人乳頭瘤病毒與妊娠結(jié)局的相關(guān)性

王寶娟，宮政，胡祖賢，夏天

人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是生殖道感染最常見的病毒之一，其是一種雙鏈閉環(huán)無包膜的DNA腺病毒[1]，該病毒的基因組可分為3個主要結(jié)構(gòu)域：1個大小為1 kb的上游非編碼調(diào)控區(qū)；1個具有6個基因的早期區(qū)域，即E6、E7、E1、E2、E4和E5；以及1個帶有2個基因的晚期區(qū)域，即L1（主要衣殼蛋白）和L2（小衣殼蛋白）[2]。根據(jù)其侵犯的組織部位不同將其分為皮膚型和黏膜型，根據(jù)致病性的不同又可分為高危型和低危型[3]。與生殖道感染有關(guān)的是黏膜型[4]。HPV感染在性生活活躍的人群中普遍存在，育齡期男性與女性是感染的多發(fā)群體，最新的一項Meta分析顯示，2000年1月—2018年6月的中國大陸女性高危型HPV總感染率約為19.0%[5]。盡管大多數(shù)感染為自限性，感染者可以通過自身的免疫力清除病毒，而HPV病毒尤其是高危型HPV的反復(fù)感染易轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸上皮內(nèi)瘤變，甚至會誘發(fā)宮頸、肛門及口咽腔的惡性腫瘤。有報告顯示女性在妊娠期更容易受到HPV感染，HPV持續(xù)感染可能對生殖健康與妊娠產(chǎn)生不利影響。因此目前HPV感染與妊娠結(jié)局以及輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）成功率等問題開始逐漸引起相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注。綜述HPV感染對生殖領(lǐng)域與妊娠結(jié)局相關(guān)的研究進展。

1 HPV妊娠期易感性

妊娠期女性存在高雌激素狀態(tài)，伴隨著孕激素、人絨毛膜促性腺激素、人胎盤催乳素及腎上腺素分泌增加，這不僅導致了HPV復(fù)制活躍，還會協(xié)同胎兒發(fā)育期產(chǎn)生的多種胚胎抗原共同抑制母體的免疫反應(yīng)，削弱母體的抗病毒感染能力，同時妊娠婦女宮頸的血運增加、移行帶外移、基底細胞增生活躍及陰道分泌物增加等妊娠期變化為HPV生長提供了更有利的條件[6]，這可以解釋有研究得出的“妊娠期HPV感染率較非妊娠期更高”的結(jié)論。但是也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期與非妊娠期HPV感染率相比差異無統(tǒng)計學意義，故有學者持相反觀點，認為HPV感染存在多重影響因素，如生活習慣、妊娠次數(shù)、年齡和種族等，而妊娠并不能作為獨立因素增加HPV的易感性[7]。

目前關(guān)于HPV感染變化在妊娠期與非妊娠期相比較的數(shù)據(jù)不足，主要是由于大部分HPV感染呈一過性，持續(xù)感染的時間不足以引起相應(yīng)病變。盡管妊娠狀態(tài)會增加HPV，尤其是高危型HPV的感染率，卻并不會加重宮頸病變的進展，并且HPV感染在分娩后可以隨著免疫力的恢復(fù)而消退，同時可以觀察到細胞學改變的逆轉(zhuǎn)和已有疣體積的縮小甚至消失[8]。

2 HPV感染對異常妊娠的影響

2.1 HPV感染與自然流產(chǎn)的關(guān)系 自然狀態(tài)（非人為目的造成）發(fā)生的流產(chǎn)稱為自然流產(chǎn)，其發(fā)病原因十分復(fù)雜。HPV E6/E7和L1的基因表達可導致囊胚DNA碎片增加，進而導致胚胎發(fā)育異常，HPV-DNA轉(zhuǎn)染使滋養(yǎng)層細胞具有更高的凋亡率，引起胎盤活力和黏附性的改變，減少胎盤向子宮壁的植入，干擾降血途徑（descending hematogenous route），影響胚胎著床，進而導致早期流產(chǎn)的發(fā)生[9]。然而臨床的數(shù)據(jù)卻有爭議，一項意大利病例對照研究探討了HPV感染對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的影響，結(jié)果表明，無復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的女性HPV感染率較高，HPV感染的清除周期較有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的高危婦女進程更長，推測可能是由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的免疫應(yīng)答較為敏感，對于異物的清除作用較強，可對HPV病毒及時進行清除，起到保護宮頸的作用[10]。2018年一項薈萃分析顯示，HPV感染可增加自然流產(chǎn)的風險，不同基因型HPV感染可能造成不同程度的不良妊娠結(jié)局[11]。一項對自發(fā)性早產(chǎn)婦女進行的觀察性病例對照研究結(jié)果顯示，胎齡與胎兒的病毒載量和基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）基因表達率呈正相關(guān)，說明流產(chǎn)發(fā)生的時間與病毒載量和MMP-2基因表達率密切相關(guān)[12]。

2.2 HPV感染與異位妊娠的關(guān)系 HPV感染可能是異位妊娠（輸卵管妊娠）的病因之一。HPV感染會造成組織細胞的損傷和增生，減弱機體的血管反應(yīng)與免疫反應(yīng)，從而損傷輸卵管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及生理功能，阻斷了受精卵在其中的正常運行，進而導致異位妊娠[13]。然而，已有證據(jù)顯示HPV感染易合并其他下生殖道病原體的感染，目前已證實解脲脲原體、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染會使異位妊娠的風險增加[14-15]，所以未來的研究方向應(yīng)關(guān)注輸卵管炎癥是否單純?yōu)镠PV感染所造成，以及不同亞型的HPV感染是否對輸卵管妊娠的發(fā)生有不同影響。

3 HPV感染與分娩方式及新生兒結(jié)局

研究顯示，在胎盤、臍帶血及新生兒口腔黏膜均可檢測到HPV，且新生兒出生時檢測出的HPV基因型與其母親一致，這提示HPV陽性的母親與其新生兒之間確實存在垂直傳播[16]。2018年一項薈萃分析顯示，來自子宮的母血和臍帶血中HPV基因型一致，這證明HPV也存在宮內(nèi)傳播，同時發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)仍有14.9%的垂直傳播風險，所以HPV陽性并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征[17]。

Kaur等[18]對2004—2011年美國妊娠風險監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)HPV感染與新生兒低出生體質(zhì)量顯著相關(guān)。后續(xù)研究表明其機制可能是因為妊娠期HPV陽性的狀態(tài)下，胎兒生長受限的風險增加[19]。Caballero等[20]對2010—2015年的回顧性隊列研究也得出了這一結(jié)論，還發(fā)現(xiàn)HPV感染與早產(chǎn)胎膜早破 （preterm premature rupture of membranes，PPROM）、新生兒敗血癥和呼吸窘迫綜合征有關(guān)。但也有研究得出相反的結(jié)論，Nimrodi等[21]通過以人群為基礎(chǔ)的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，HPV檢測陽性與胎兒生長受限、PPROM、宮頸機能不全、胎盤早剝等并發(fā)癥無關(guān)。

HPV陽性新生兒大多可以自行清除病毒，數(shù)據(jù)顯示新生兒出生時口腔黏膜檢測出的HPV DNA在出生后6個月～2年的時間內(nèi)可以全部轉(zhuǎn)陰[22]。目前相關(guān)學者廣泛認同反復(fù)感染HPV的母親其胎兒出生后易患皮膚疣和呼吸道乳頭狀瘤（juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP），喉乳頭狀瘤反復(fù)發(fā)作和侵襲性生長會造成兒童呼吸道阻塞。不過該病會隨兒童自身免疫力的恢復(fù)而逐漸好轉(zhuǎn)，因此調(diào)查顯示，JORRP在青少年中的發(fā)病率和流行率分別為0.49/100 000和1.04/100 000（來自南非的數(shù)據(jù)）[23]；美國的總體發(fā)病率為0.51/100 000～1.03/100 000，流行率為 1.45/100 000～2.93/100 000[24]。目前尚缺乏中國對于JORRP的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

4 HPV感染對ART妊娠成功率及妊娠結(jié)局的影響

在ART過程中，HPV感染除了可能會影響雙方配子質(zhì)量，還可能影響頂體反應(yīng)、精卵相互作用以及精子與卵子的融合過程，進而可能影響ART的妊娠成功率及妊娠結(jié)局。

4.1 HPV對生殖細胞質(zhì)量的影響 HPV感染男性配子與男性不育癥的發(fā)生密切相關(guān)，其可以導致精子活力下降，總精子數(shù)、正常精子計數(shù)減少，精子頭部位移幅度降低、精子形態(tài)異常及精子DNA碎片化伴隨非整倍體增加，從而影響男性生育[25]。最新的Meta分析表明，不育男性精液中HPV-DNA的患病率為20.4%，顯著高于普通人群（11.4%）[26]。而通過接種疫苗可以提高患者精子活力，降低抗精子抗體（antisperm antibody，ASAb）水平，降低精子中HPV的檢出率，且可以增加伴侶的妊娠率和分娩率，降低流產(chǎn)率[27]。

關(guān)于HPV感染對女性配子影響的研究十分有限，研究更多集中在HPV誘發(fā)的卵巢腫瘤方面。有研究發(fā)現(xiàn)，HPV18、33型誘發(fā)的卵巢上皮癌會對卵子的發(fā)育及排卵產(chǎn)生不利影響[28]。Chan等[29]檢測出卵母細胞能攜帶HPV等外源DNA，同時透明帶對外源HPV DNA分子沒有屏障作用。臨床上關(guān)于HPV感染對體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）過程中的獲卵率及卵母細胞質(zhì)量的影響機制的研究還處于空白狀態(tài)，還需要進行大樣本量的臨床研究及基礎(chǔ)機制研究。

4.2 HPV對生殖細胞結(jié)合過程的影響 精子與卵母細胞結(jié)合的部位位于精子頭部的赤道板區(qū)，體外研究發(fā)現(xiàn)，此部位正是精子HPV L1衣殼蛋白與精子表面的糖胺聚糖合成酶1的結(jié)合位點[30]。因此在受精過程中，精子也可能是HPV轉(zhuǎn)移到卵母細胞的載體——轉(zhuǎn)染HPV E6/E7基因或暴露于HPV L1衣殼蛋白的精子能夠穿透卵母細胞，并將病毒DNA轉(zhuǎn)移到卵母細胞，然后病毒基因在卵母細胞中被激活和轉(zhuǎn)錄[31]。此外，HPV感染是產(chǎn)生ASAb的危險因素，其可能通過干擾精子運動及精卵融合過程，進而影響受精卵質(zhì)量。Garolla等[32]報道，132例接受IVFET的女性中，HPV陽性組囊胚形成率明顯降低（27.3%vs.54.1%）。然而有學者認為女性HPV陽性本身并不影響ART的成功，相反，若先行治療HPV感染問題，會額外增加ART周期時間，降低卵巢儲備功能，從而導致ART結(jié)果不佳[33]。最新的薈萃研究表明，除了早產(chǎn)，沒有足夠的證據(jù)表明HPV感染與ART不良妊娠結(jié)局有關(guān)[34]。

5 接種HPV疫苗對妊娠的影響

目前上市的3種HPV疫苗均為預(yù)防性疫苗，世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）均建議妊娠婦女應(yīng)避免接種HPV疫苗，而有些婦女在妊娠早期未明確是否妊娠前提下接種HPV疫苗，F(xiàn)aber等[35]對522 704例妊娠婦女的研究顯示，在HPV疫苗接種期間妊娠，其意外流產(chǎn)、死產(chǎn)及嬰兒死亡的風險并沒有增加。此前的一些研究未提示在妊娠前或者妊娠期接種HPV疫苗會增加妊娠不良結(jié)局，但是這方面的數(shù)據(jù)還不足，并且多數(shù)來源于國外，在國內(nèi)仍需要更多前瞻性的隊列研究與大樣本的隨機臨床試驗來進一步明確接種HPV疫苗對于生殖健康的影響。

6 結(jié)語

綜上，HPV感染會影響胚胎質(zhì)量及ART的妊娠成功率，增加自然流產(chǎn)或異位妊娠的風險。同時HPV感染存在母嬰垂直傳播，對新生兒存在隱患，這確實需要引起學者們的重視。然而，目前HPV在生殖領(lǐng)域研究較少，且HPV感染比較特殊，其只感染人類的皮膚黏膜，且對人體免疫力變化比較敏感，這會導致臨床研究數(shù)據(jù)的波動；在已有研究中，各個研究的樣本量、納入人群、納入標準不同，導致其數(shù)據(jù)結(jié)果相差較大甚至完全相反。HPV感染仍需更加科學嚴謹?shù)幕A(chǔ)研究和臨床研究以進一步揭示其對妊娠結(jié)局的影響并探索其中的作用機制。