細(xì)針穿刺活檢技術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用效果

王桂林 俸瑞發(fā) 洪運(yùn)虎 勞海燕

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣西桂林市 541199，電子郵箱：wyqq12000@163.com)

近年來，甲狀腺癌發(fā)病呈全球化激增趨勢(shì)，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的發(fā)病率增加尤為顯著[1-3]。術(shù)前PTMC診斷的準(zhǔn)確性對(duì)于治療方案的選擇有著決定性的意義。對(duì)于甲狀腺腫瘤的術(shù)前診斷，目前仍以高分辨率超聲檢查為首選方法，并進(jìn)行甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging-Reporting and Data System，TI-RADS)分級(jí)，以此預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療方案的制訂[4]。但超聲檢查對(duì)于微小癌的診斷還有一定的局限性，特別是對(duì)TI-RADS分級(jí)為Ⅳa的結(jié)節(jié)，其診斷惡性預(yù)測(cè)率與準(zhǔn)確性均較低[5-6]。目前學(xué)術(shù)界對(duì)于直徑小于1 cm的甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)是否需手術(shù)治療仍存在較大分歧，特別是超聲TI-RADS分級(jí)為Ⅳa的微小結(jié)節(jié)，往往難以給患者明確建議[7-8]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)制訂的指南推薦細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)為目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最經(jīng)濟(jì)、可靠的檢查方法，以往多被用于直徑大于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷，而應(yīng)用于PTMC術(shù)前診斷的報(bào)道較少。本研究回顧性分析經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為PTMC患者的術(shù)前檢查資料，探討FNAB在TI-RADS分級(jí)為Ⅳa級(jí)和Ⅳb級(jí)的PTMC術(shù)前診斷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年5月至2018年11月在我院經(jīng)手術(shù)治療的87例PTMC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理確診為PTMC；(2)癌灶直徑為0.5～1.0 cm；(3)術(shù)前超聲TI-RADS分級(jí)為Ⅳa或Ⅳb級(jí)；(4)術(shù)前均接受FNAB檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：非PTMC的其他甲狀腺癌患者。87例患者中，女性69例，男性18例，年齡23～67(42.5±8.1)歲。術(shù)后病理證實(shí)為PTMC的結(jié)節(jié)共95個(gè)，排除9個(gè)術(shù)前超聲未發(fā)現(xiàn)、直徑0.1～0.3 cm的術(shù)后病理鏡下所見微小癌灶，最終納入86個(gè)PTMC結(jié)節(jié)，其中TI-RADS Ⅳa級(jí)結(jié)節(jié)67個(gè)，TI-RADS Ⅳb級(jí)結(jié)節(jié)19個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前超聲檢查：所有患者術(shù)前均行高頻超聲檢查，儀器為日本日立HV VISION Preirus彩色超聲診斷系統(tǒng)?；颊呷∑脚P位，墊肩，頸部后仰，充分暴露甲狀腺皮膚投影區(qū)；超聲測(cè)量結(jié)節(jié)大小，觀察結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)、彈性系數(shù)及周圍淋巴結(jié)情況，并參照2016版中國(guó)《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識(shí)》[9]進(jìn)行TI-RADS分級(jí)。

1.2.2 術(shù)前FNAB檢查：術(shù)前準(zhǔn)備同超聲檢查，患者頸部常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，無菌處理超聲探頭；超聲定位擬穿刺結(jié)節(jié)，設(shè)計(jì)穿刺路徑；局部麻醉后，采用多用途千葉活檢針于穿刺點(diǎn)進(jìn)針(意大利Gallini公司，22 G×0.5 cm)，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入結(jié)節(jié)中心區(qū)域，然后從不同方向快速插提5～10次后拔出針頭完成取材；將穿刺得到的標(biāo)本立即推膜、涂片，并采用95%無水酒精固定，觀察標(biāo)本是否滿足細(xì)胞學(xué)診斷要求，必要時(shí)可重復(fù)穿刺；穿刺完成后貼敷料，穿刺點(diǎn)適度壓迫止血，平臥觀察30 min，超聲明確無出血。涂片送病理科進(jìn)行閱片，結(jié)果判讀采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)[10]，分為6類：(Ⅰ)標(biāo)本無法診斷或不滿意；(Ⅱ)良性；(Ⅲ)意義不明確的細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變；(Ⅳ)濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；(Ⅴ)可疑惡性腫瘤；(Ⅵ)惡性腫瘤。細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果中，本研究將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類定義為FNAB檢查陰性，將Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類定義為FNAB檢查陽(yáng)性，即診斷為甲狀腺癌。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

86個(gè)術(shù)后病理診斷為PTMC的結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB診斷為陽(yáng)性結(jié)節(jié)68個(gè)，陰性結(jié)節(jié)18個(gè)，與術(shù)后病理診斷總符合率為79.1%(68/86)。其中，在超聲TI-RADS分級(jí)為Ⅳa級(jí)的67個(gè)結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB診斷為陽(yáng)性結(jié)節(jié)51個(gè)，與術(shù)后病理診斷符合率為76.1%(51/67)；在超聲TI-RADS分級(jí)為Ⅳb級(jí)的19個(gè)結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB診斷為陽(yáng)性結(jié)節(jié)17個(gè)，與術(shù)后病理診斷符合率為89.5%(17/19)。

3 討 論

病理檢查是目前診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺腫瘤亦如此。但術(shù)前甲狀腺腫瘤組織穿刺活檢尚未得到廣泛應(yīng)用，腺體出血、結(jié)節(jié)較小難以獲取組織等都是此項(xiàng)技術(shù)難以開展的主要原因。FNAB被美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association,ATA)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(European Thyroid Association,ETA)等多個(gè)協(xié)會(huì)/學(xué)會(huì)指南與專家共識(shí)，認(rèn)為其是甲狀腺腫瘤術(shù)前安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的診斷檢查方法，推薦應(yīng)用于直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷[11-12]，而對(duì)于直徑<1 cm的微小結(jié)節(jié)應(yīng)用較少，主要原因是病灶較小難以取材，假陽(yáng)性率和假陰性率均較高。有學(xué)者研究結(jié)節(jié)大小是否是制約FNAB診斷效果的因素，結(jié)果表明，F(xiàn)NAB對(duì)不同大小結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

筆者所在單位擁有一體化門診部和專科超聲醫(yī)師，較早開展了超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB檢查，近年來也嘗試將FNAB應(yīng)用于直徑0.5～1 cm的可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前檢查。本研究回顧性分析了FNAB在PTMC診斷中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，86個(gè)術(shù)后病理診斷為PTMC的結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB診斷為陽(yáng)性結(jié)節(jié)68個(gè)，陰性結(jié)節(jié)18個(gè)，與術(shù)后病理診斷的總符合率為79.1%(68/86)，表明FNAB在PTMC術(shù)前診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，與術(shù)后病理結(jié)果有較高的符合率；對(duì)于超聲TI-RADS Ⅳa級(jí)和Ⅳb級(jí)的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB檢查與術(shù)后病理診斷的符合率分別為76.1%(51/67)和89.5%(17/19)，均分別高于TI-RADS分級(jí)診斷惡性結(jié)節(jié)的可能性(TI-RADS Ⅳa級(jí)和Ⅳb級(jí)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為5%～45%、45%～75%)[9]，表明與超聲檢查相比，F(xiàn)NAB在術(shù)前PTMC的診斷中更具優(yōu)勢(shì)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果[14-15]相似。袁華芳等[16]曾將FNAB應(yīng)用于直徑≤5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷，結(jié)果顯示準(zhǔn)確率為96.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.5%，提示FNAB對(duì)直徑≤5 mm的甲狀腺微小癌亦有很高的應(yīng)用價(jià)值。

此外，本研究中FNAB技術(shù)診斷PTMC存在一定的假陰性率，特別是對(duì)于TI-RADS Ⅳa級(jí)的結(jié)節(jié)。通過對(duì)超聲影像的分析，我們發(fā)現(xiàn)FNAB的假陰性可能與結(jié)節(jié)鈣化程度、位置以及大小有關(guān)，特別是邊緣鈣化嚴(yán)重或位于甲狀腺后被膜靠近喉返神經(jīng)處的結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確穿刺進(jìn)針及取材均較為困難；而較小結(jié)節(jié)取材量不夠，難以制備高細(xì)胞量涂片亦是FNAB出現(xiàn)假陰性的關(guān)鍵因素[17]。

綜上所述，F(xiàn)NAB技術(shù)在PTMC患者術(shù)前診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，且對(duì)于TI-RADS Ⅳa級(jí)和Ⅳb級(jí)的結(jié)節(jié)，其診斷效果較優(yōu)。隨著新技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)NAB亦可聯(lián)合超聲造影、分子檢測(cè)技術(shù)、甲狀腺球蛋白檢測(cè)等，應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒別、惡性腫瘤危險(xiǎn)度分層、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)評(píng)估等。