經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘留癥狀的中西醫(yī)治療進(jìn)展▲

王智群 劉汝專(zhuān)

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱二區(qū)，南寧市 530000，電子郵箱：1261346187@qq.com)

【提要】 隨著椎間孔鏡技術(shù)的開(kāi)展，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后的殘留癥狀相繼被報(bào)道出來(lái)，由于目前對(duì)該病的報(bào)道較少，在殘留癥狀的發(fā)生原因及最佳治療方面還存在爭(zhēng)議。本文從腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后殘留癥狀的發(fā)生原因、中西醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療該殘留癥狀提供參考。

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于椎間盤(pán)退變，纖維環(huán)破裂，髓核從破裂的纖維環(huán)突出或脫出，壓迫神經(jīng)根而引起腰痛、下肢麻木或放射痛等一系列癥狀的臨床綜合征，是臨床上的常見(jiàn)病及多發(fā)病，發(fā)病率為20%～30%[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小、可鏡下取出突出髓核對(duì)受壓神經(jīng)根直接減壓等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用取得較好療效，已逐漸被廣大LDH患者接受。然而，隨著手術(shù)的普遍開(kāi)展，不同程度的術(shù)后殘留疼痛也被相繼報(bào)道[2]。對(duì)于其殘留疼痛的治療，各家有不同觀點(diǎn)，治療上西醫(yī)多予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎鎮(zhèn)痛及康復(fù)功能鍛煉等對(duì)癥治療，而中醫(yī)多從“益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎”的治法入手，均取得不錯(cuò)的臨床療效[3]。因此，為加強(qiáng)對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供參考，本文從殘留癥狀的發(fā)生原因、中西醫(yī)治療PETD術(shù)后殘留癥狀的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PETD術(shù)后殘留癥狀的發(fā)生原因

1.1 術(shù)后神經(jīng)根充血水腫 神經(jīng)根長(zhǎng)期被突出的髓核壓迫，當(dāng)解除機(jī)械壓迫后，神經(jīng)根的充血水腫仍可能持續(xù)存在一段時(shí)間，并且PETD術(shù)中的操作也會(huì)加重神經(jīng)根的炎癥水腫[4]，導(dǎo)致患者術(shù)后殘留疼痛、麻木等癥狀。

1.2 術(shù)后疤痕組織形成 手術(shù)后疤痕指在手術(shù)范圍內(nèi)形成的纖維化疤痕組織，是創(chuàng)傷后機(jī)體的一種修復(fù)機(jī)制。在長(zhǎng)期的臨床觀察中，Schofferman等[5]認(rèn)為術(shù)后硬膜外疤痕的形成是術(shù)后殘留癥狀的重要原因之一。

1.3 手術(shù)方式不合理 目前PETD以Yeung等[6]介紹的改良同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)技術(shù)和Hoogland等[7]在改良同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展并提出的經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術(shù)最具代表性。周躍等[8]認(rèn)為改良同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)椎間盤(pán)減壓技術(shù)適用于包容性腰椎間盤(pán)突出和韌帶下型腰椎間盤(pán)突出，對(duì)中央椎管和側(cè)隱窩狹窄難以有效處理；而經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術(shù)適應(yīng)證較廣，適用于巨大型、脫出型和伴有椎間孔狹窄的腰椎間盤(pán)突出。因此根據(jù)腰椎間盤(pán)突出的類(lèi)型選擇合適的手術(shù)方式是避免術(shù)后殘留癥狀的關(guān)鍵。

1.4 術(shù)中神經(jīng)根包膜、神經(jīng)根損傷 PETD鏡下操作應(yīng)保證視野的清晰，勿盲目操作，避免損傷神經(jīng)根包膜及神經(jīng)根[4]。溫冰濤等[9]認(rèn)為神經(jīng)根緊貼椎間盤(pán)，其張力過(guò)大，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)不清以及神經(jīng)根變異為術(shù)中神經(jīng)根損傷的主要原因。

1.5 其他原因 術(shù)中未將椎間盤(pán)內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物、熱凝副產(chǎn)物及時(shí)引出，上關(guān)節(jié)突的處理不充分[10]，手術(shù)動(dòng)作粗暴[11]等是導(dǎo)致椎間孔鏡工作通道不暢及突出椎間盤(pán)周?chē)M織水腫、神經(jīng)根周?chē)?dòng)脈出血[12]等的原因。

2 西醫(yī)治療

2.1 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物治療 王躍新[13]發(fā)現(xiàn)鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合甲鈷胺治療LDH較單純使用甲鈷胺療效顯著。楊芳等[14]分別采用注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液治療LDH術(shù)后殘留癥狀的患者，2周后前者有效率為79.17%，高于后者的66.37%。車(chē)武等[15]報(bào)道神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療LDH術(shù)后殘留癥狀的總有效率達(dá)到72%。楊娟等[16]報(bào)告神經(jīng)妥樂(lè)平可有效改善PETD術(shù)后殘留的疼痛、麻木等癥狀，總有效率可達(dá)90.3%。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物通過(guò)修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，保護(hù)缺氧神經(jīng)元，促進(jìn)軸突的形成，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，恢復(fù)突觸的傳遞功能，調(diào)節(jié)和改善神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能等作用，改善PETD術(shù)后疼痛狀態(tài)[17]。

2.2 激素治療 劉燦輝等[18]采用得寶松硬膜外腔注射治療18例LDH術(shù)后疼痛患者，治療2周后采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分評(píng)定療效，總有效率達(dá)到88.8%。韓廣等[10]在PETD結(jié)束后，通過(guò)手術(shù)通道向受壓神經(jīng)組織周?chē)⑸鋸?fù)方倍他米松和羅哌卡因，較術(shù)后單純給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療效果明顯。PETD術(shù)后早期使用激素可以抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少術(shù)區(qū)炎性水腫，抑制白細(xì)胞的浸潤(rùn)從而減輕炎性癥狀，后期能抑制成纖維細(xì)胞的增殖，延遲肉芽組織的形成，減輕術(shù)后粘連[19]。

2.3 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉 McKenzie療法是通過(guò)活動(dòng)椎體，達(dá)到椎體及神經(jīng)根微調(diào)的目的，從而減輕神經(jīng)根受壓情況，最終達(dá)到緩解和減輕疼痛麻木的一種康復(fù)治療技術(shù)[20]。余曉杰[21]指出PETD術(shù)后采用McKenzie療法可以降低腰痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分，改善患者的腰部疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。陳力[22]采用核心肌力訓(xùn)練的方法治療30例PETD術(shù)后殘留腰腿痛患者，訓(xùn)練早晚各1組，持續(xù)練12周后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛及腰椎功能明顯改善。PETD術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉可以減輕術(shù)區(qū)神經(jīng)根的粘連，增強(qiáng)腰背核心力量，提高脊柱的穩(wěn)定性[23]。

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH及其術(shù)后殘留癥狀歸屬于中醫(yī)學(xué)上的“腰痛、痹癥”等范疇?！帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“氣不通則麻”，“血不通則木”，“腰痛，精氣虛而邪客病，腎虛為其本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯血瘀是其標(biāo)”[24]。PETD術(shù)后殘留癥狀為痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧損、氣血虧虛所致，故治療應(yīng)著重益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎等法。賈瓊等[25]應(yīng)用獨(dú)活寄生湯加減治療30例PETD術(shù)后殘留癥狀患者，治療結(jié)束后采用改良MacNab評(píng)定臨床療效，總有效率達(dá)90.0%。王春紅[26]采用自制十味筋骨寧丸(制馬錢(qián)子、生地、當(dāng)歸、全蝎、制乳香、制沒(méi)藥、蜈蚣等)治療50例PETD術(shù)后殘留癥狀患者，總有效率為88%。張鴻等[27]運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)脊湯(川牛膝、黃芪、白芍、當(dāng)歸、熟地、生地、乳香、枸杞子、甘草等)治療32例PETD術(shù)后殘留癥狀患者，有效率達(dá)81.25%。

3.2 針灸治療 針灸治療主要通過(guò)刺激穴位，改善神經(jīng)根周?chē)奈⒀h(huán)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕組織水腫，減輕炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根的刺激，從而緩解患者疼痛等癥狀[28-29]。龔晨等[30]采用PETD結(jié)合溫針灸的方法治療30例LDH患者，治療2周后無(wú)一例患者出現(xiàn)殘留神經(jīng)癥狀，較單純采用PETD治療的患者效果好。胡斌祥等[31]分別采用PETD聯(lián)合針灸及單純PETD治療LDH患者，治療后6個(gè)月兩種治療方式的優(yōu)良率分別為94.1%和91.5%，認(rèn)為針灸治療可以有效縮短LDH患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高臨床療效。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合診療模式可滿足廣大PETD術(shù)后殘留癥狀患者要求，近年來(lái)廣受推行。阮朝陽(yáng)[32]選取25例PETD術(shù)后殘留癥狀患者，給予口服消栓口服液聯(lián)合甲鈷胺治療2周，分別在治療結(jié)束后2周、6周、12周進(jìn)行腰椎疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分，發(fā)現(xiàn)評(píng)分逐漸下降，患者殘留癥狀明顯改善。朱杰等[33]選取43例PETD術(shù)后殘留癥狀患者，術(shù)后7 d開(kāi)始口服強(qiáng)腰祛痛湯(炒白芍、雞血藤、炙黃芪、川桂枝、地龍、鹽杜仲等)、甲鈷胺膠囊及塞來(lái)昔布膠囊，連續(xù)服用2個(gè)月后總有效率達(dá)到88.4%。

5 小 結(jié)

綜上所述，對(duì)于PETD術(shù)后殘留癥狀，西醫(yī)多予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素等對(duì)癥治療，注重術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，而中醫(yī)多從“益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎”的治法入手，在臨床治療中也取得不錯(cuò)成績(jī)。隨著PETD的推廣及應(yīng)用，關(guān)于患者術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的機(jī)制研究，以及以治療術(shù)后殘留癥狀為目的的大樣本、多中心、長(zhǎng)期的臨床研究將是今后研究的熱點(diǎn)。