宮頸癌的流行現(xiàn)狀與防控策略

王曉輝

甘肅省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院，甘肅 蘭州730050

宮頸癌是威脅女性健康的主要惡性腫瘤，受經(jīng)濟(jì)水平、生活方式等各方面因素的影響，其分布和流行趨勢(shì)也呈現(xiàn)顯著的變化。本文通過對(duì)近期國內(nèi)外及我國一些地區(qū)宮頸癌流行病學(xué)現(xiàn)狀及防治措施進(jìn)行分析，以期對(duì)“健康中國”戰(zhàn)略下的宮頸癌預(yù)防控制各環(huán)節(jié)的推動(dòng)及防控體系建設(shè)提供參考。

1 宮頸癌的流行現(xiàn)狀

1.1 宮頸癌在惡性腫瘤中的順位和占比 2018年全球有810萬癌癥新發(fā)病例和970萬癌癥死亡病例，其中宮頸癌就占到全部惡性腫瘤發(fā)病的3.2%，新發(fā)病例57萬例，死亡31萬例。在全球女性惡性腫瘤中，宮頸癌發(fā)病和死亡均居第4位，分別占到女性惡性腫瘤新發(fā)病例和死亡病例的6.6%和7.5%［1］。

2015年我國共有新發(fā)惡性腫瘤932.9萬例，死亡233.8萬例。宮頸癌居女性惡性腫瘤發(fā)病的第6位，占到全部惡性腫瘤的11.1%；死亡居第8位，占全部女性惡性腫瘤的3.4%［2］。

1.2 宮頸癌的地區(qū)分布 與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，發(fā)展中國家和地區(qū)宮頸癌發(fā)病率和死亡率均較高。2008年，發(fā)展中國家和地區(qū)宮頸癌發(fā)病與死亡例數(shù)分別占全世界的86%與88%［3］。Globocan2012年的數(shù)據(jù)顯示，有超過85%（44.5萬例）的宮頸癌新發(fā)病例發(fā)生在欠發(fā)達(dá)地區(qū)［4］。撒哈拉以南非洲和東南亞宮頸癌發(fā)病率和死亡率最高，尤其是南部非洲（斯威士蘭，發(fā)病率最高），東非（馬拉維，死亡率最高）和西非（幾內(nèi)亞，布基納法索和馬里），比北美、澳大利亞/新西蘭和西亞（沙特阿拉伯和伊拉克）要高7至10倍［1］。

我國宮頸癌發(fā)病和死亡水平均處于國際中等水平，高于北美國家，低于東南亞國家。在我國宮頸癌發(fā)病和死亡均呈現(xiàn)中西部地區(qū)高于東部地區(qū)、山區(qū)高于平原、農(nóng)村高于城市的特點(diǎn)［6］。第二次死因調(diào)查結(jié)果顯示：甘肅省宮頸癌死亡率（11.88/10萬）居全國前列，而其所轄的隴南市武都區(qū)（原為武都縣）為36.15/10萬，比全國平均死亡率（3.23/10萬）高出11.2倍，居全國之首［7］。宮頸癌的地區(qū)分布特征明顯。

1.3 宮頸癌的人群分布 宮頸癌分布存在種族差異。如在伊朗人、哥倫比亞人、非裔美國人、拉丁美洲人和美洲印第安人發(fā)病較多，而夏威夷人、猶太人、新西蘭毛利人等發(fā)病較少［8］。在發(fā)達(dá)國家，宮頸癌多發(fā)于社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)條件低下的婦女。

在不同年齡的人群中宮頸癌分布也不同。發(fā)病年齡各國報(bào)道不一，在多數(shù)國家，≤20歲婦女宮頸癌發(fā)病率很低，20～29歲開始增長；在歐洲人群中婦女宮頸癌發(fā)病率的高峰為45～49歲，之后隨著年齡增加呈下降趨勢(shì)。在我國，0～24歲女性宮頸癌發(fā)病處于較低水平，25歲后開始上升，50歲年齡組達(dá)到峰值，55歲以后開始下降；而死亡＜25歲較低，30歲后開始上升，并隨年齡增加而增加，在80歲時(shí)達(dá)到峰值［9］。在甘肅，宮頸癌死亡從20歲出現(xiàn)，40歲組開始升高，60～70歲達(dá)到高峰，死亡人群主要集中在35～75歲［7］。

1.4 宮頸癌的流行趨勢(shì) 在很多國家，宮頸癌導(dǎo)致的死亡率整體處于下降趨勢(shì)。過去10年美國宮頸癌發(fā)病率和死亡率分別以平均每年2.5%和1.7%的速度下降［10］，英國從1989至2009年宮頸癌的發(fā)病率下降了1/3，死亡率下降了60%［11］，我國香港特別行政區(qū)從1989至2009年宮頸癌的發(fā)病率和死亡率也呈明顯下降趨勢(shì)［12］。但大部分發(fā)展中國家卻仍繼續(xù)顯示出宮頸癌發(fā)病和死亡的高發(fā)態(tài)勢(shì)。

近40年間，我國女性宮頸癌死亡率呈現(xiàn)一個(gè)明顯下降的趨勢(shì)，20世紀(jì)70年代女性宮頸癌死亡率為14.61/10萬，到2004～2005年下降為2.45/10萬［13］。這得益于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提升、婦女保健體系的逐步完善和宮頸癌篩查及診療技術(shù)的進(jìn)步。但近些年我國宮頸癌又呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，從1989到2008年，我國宮頸癌粗發(fā)病率以平均每年8.7%的速度遞增，粗死亡率平均每年上升8.1%［14］；2014年中國宮頸癌標(biāo)化發(fā)病率和標(biāo)化死亡率（11.57/10萬和3.12/10萬）［15］分別比2013年（10.30/10萬和2.62/10萬）［16］增長12.33%和19.08%。經(jīng)濟(jì)發(fā)展多元化和性觀念的轉(zhuǎn)變，帶來了人群性行為特征的變化，如：初次性行為年齡提前、多個(gè)性伴侶比例上升、不安全性行為等增加了HPV感染的機(jī)會(huì)。在防治意識(shí)欠缺、篩查覆蓋面有限和早診早治體系尚未健全的情況下，宮頸癌發(fā)病率和死亡率會(huì)隨之升高。人口老齡化也是其中不可忽視的一個(gè)重要原因。

前期研究表明［7］，甘肅武都第三次死因調(diào)查宮頸癌死亡率是6.24/10萬，比第二次死因調(diào)查的宮頸癌死亡率11.44/10萬明顯下降，但將其按城市和農(nóng)村進(jìn)行分層分析后發(fā)現(xiàn)，這兩個(gè)年代農(nóng)村地區(qū)宮頸癌死亡率呈明顯下降趨勢(shì)，從第二次調(diào)查的16.45/10萬下降為第三次調(diào)查的4.55/10萬，下降了72.24%；與之相反，城市地區(qū)宮頸癌死亡率卻呈上升趨勢(shì)，從第二次調(diào)查的4.02/10萬上升為第三次調(diào)查的6.63/10萬，上升了66.17%。在同一時(shí)期的不同地區(qū)出現(xiàn)兩種不同的變化趨勢(shì)，進(jìn)一步驗(yàn)證了經(jīng)濟(jì)水平的改善和性觀念的轉(zhuǎn)變對(duì)不同人群宮頸癌發(fā)病和死亡的影響，同時(shí)也提示我國宮頸癌防治工作面臨復(fù)雜的局面。

2 我國宮頸癌的防控現(xiàn)狀及策略

2.1 宮頸癌的病因?qū)W進(jìn)展 目前已經(jīng)明確人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染是引起宮頸癌的必要因素，但HPV感染不一定就發(fā)生宮頸癌，有90%被HPV感染的婦女有可能自然清除，也只有少部分高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV），可能會(huì)進(jìn)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，但這一過程通常需要數(shù)十年。這一特點(diǎn)為宮頸癌的早期預(yù)防提供了機(jī)會(huì)。

HPV是一種小DNA病毒，目前發(fā)現(xiàn)的HPV已超過400種，其中約40種會(huì)感染生殖道。HPV16和18亞型是最常見的致癌亞型，由這兩種亞型導(dǎo)致的宮頸癌在全球女性宮頸癌中約占75%，在我國約占85%。性行為是HPV感染的主要途徑，有性行為的人群一生中感染HPV的概率高達(dá)85%～90%。

以人群為基礎(chǔ)的多中心橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示：我國女性人群HPV總感染率為15.5% 。漢族女性中HPV的感染率為16.1%，維吾爾族女性感染率僅為8.27%［18］。不同的年齡段感染率也不同，美國＜25歲是HR-HPV感染高峰年齡段，之后急劇下降；而我國農(nóng)村和城市地區(qū)人群在青春期（＜25）處于HR-HPV高峰外，中年（35～39歲）后又持續(xù)升高，呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象［19］，這使我國防控宮頸癌的工作面臨較大的挑戰(zhàn)。

2.2 我國宮頸癌疫苗應(yīng)用現(xiàn)況 HPV疫苗是預(yù)防宮頸癌最有效的手段，及早接種預(yù)防性HPV疫苗能有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。由于青春期少女宮頸上皮尚未發(fā)育成熟，免疫功能較成人低下，且大多尚未開始性生活，因此青少年是重點(diǎn)接種人群。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦HPV疫苗接種首選目標(biāo)人群是9～14歲青少年女性；我國《子宮頸癌綜合防控指南》也提出，應(yīng)通過健康教育和接種HPV疫苗開展一級(jí)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)HPV疫苗接種重點(diǎn)對(duì)象為13～15歲女性，也就是在首次性行為前接種效果最佳［20］。

2006年美國默沙東研制出了世界上第一個(gè)針對(duì)HPV6、11、16、18型的四價(jià)疫苗佳達(dá)修，英國葛蘭素史克也研制出了針對(duì)HPV16、18型的二價(jià)疫苗希瑞適，之后美國默沙東的針對(duì)HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型的九價(jià)疫苗佳達(dá)修也相繼問世，這些疫苗對(duì)于預(yù)防HPV感染、宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌，均有較高的保護(hù)效力。2016年開始，這些疫苗在我國也陸續(xù)上市，但疫苗供應(yīng)缺口很大。中國食品藥品檢定研究院數(shù)據(jù)顯示，2017年我國HPV疫苗簽發(fā)量146萬支，2018年為700萬支，2019年1～11月為870萬支。按照3.56億適齡女性、每人3針計(jì)算，市場缺口超過10億支。我國2013的一份研究報(bào)告提到：如果9～15歲的女性未及時(shí)接種疫苗，這一人群中約有38萬人發(fā)生宮頸癌，約有21萬人因?qū)m頸癌死亡，而這本該是可被預(yù)防的［21］。2020年4月，我國首個(gè)獲批的國產(chǎn)HPV疫苗馨可寧即將開始接種，期待我國更多女性能從中獲益。

2.3 宮頸癌及癌前病變的篩查策略及進(jìn)展 從HPV感染到發(fā)生宮頸癌是一個(gè)漫長的過程，早期發(fā)現(xiàn)的患者，經(jīng)過積極規(guī)范治療，5年治愈率可達(dá)90%以上［22］。所以，采用多種檢測手段進(jìn)行宮頸癌篩查具有極其重要的臨床意義。目前宮頸癌的篩查最常用的方法有細(xì)胞學(xué)篩查（巴氏涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)）、醋酸/碘液染色后肉眼觀察（VIA/VILI）及HR-HPV檢測。這幾種篩查方法各具利弊，而且受不同國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的影響，篩查的方案也有所不同。2014年，WHO推薦采用HR-HPV DNA檢測作為宮頸癌的初篩手段對(duì)30歲以上婦女進(jìn)行篩查；2018年美國《宮頸癌篩查指南》提出：21～29歲開始，每3年行1次單純宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，30歲后在此基礎(chǔ)上每5年再行1次單純HRHPV檢測或聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，并首次明確，單純HPV檢測或細(xì)胞學(xué)篩查可替代常規(guī)巴氏涂片方法。2004年，我國制訂了包括宮頸癌在內(nèi)的惡性腫瘤的篩查指南，提出宮頸癌要根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)水平推薦不同初篩方案。隨著宮頸癌防控工作的不斷推進(jìn)，我國于2017年提出新宮頸癌篩查方案，推薦篩查起始年齡為25～29歲，首次提出已接種HPV疫苗的女性，到篩查年齡仍需進(jìn)行定期篩查；同時(shí)提出對(duì)確定為宮頸癌前病變患者要及早治療［20］。

我國2009年開始實(shí)施農(nóng)村婦女“兩癌”檢查，十年來，宮頸癌的檢查近1億人次，檢出宮頸癌及癌前病變17.7萬例。目前，全國21個(gè)省區(qū)市“兩癌”檢查工作已經(jīng)覆蓋了所有的農(nóng)村地區(qū)，有13個(gè)省區(qū)市“兩癌”檢查工作已經(jīng)覆蓋了城鄉(xiāng)所有的地方。我國計(jì)劃在未來幾年將建立多元立體宮頸癌防治體系，即婦幼保健機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、婦聯(lián)等社會(huì)組織多方合作，搭建一個(gè)綜合防治體系，將實(shí)現(xiàn)2022年宮頸癌檢查覆蓋80%的縣，2030年覆蓋到90%的目標(biāo)。這一舉措將極大推動(dòng)我國宮頸癌防治事業(yè)的發(fā)展。

2.4 我國婦女保健意識(shí)和宮頸癌健康教育開展情況及建議 在宮頸癌綜合防控工作中，健康教育必須貫穿始終。通過健康教育，才可以提高大眾對(duì)疾病的認(rèn)知、正確認(rèn)識(shí)預(yù)防性HPV疫苗接種、宮頸癌定期篩查的重要性和癌前病變治療的目的意義，從而推動(dòng)HPV疫苗的接種和宮頸癌篩查工作開展，降低女性宮頸癌的患病率及死亡率。

10年前，宮頸癌及HPV的知曉率非常低。北京地區(qū)已婚婦女知道宮頸癌能夠早期篩查診斷的為52.5%；認(rèn)為是HPV感染的僅為26.9%［23］；上海地區(qū)婦女對(duì)宮頸癌認(rèn)知度為55.3%，75.4%婦女不知道HPV，82.7%不知道HPV感染和宮頸癌的關(guān)系［24］。西部地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)相關(guān)知曉率更低，宮頸癌高發(fā)的甘肅武都，農(nóng)村婦女僅22.22%聽說過宮頸癌，98.68%不知道目前宮頸癌檢查的方法，33.38%不了解宮頸癌治療的方法，94.29%的女性沒有聽說過HPV，僅2.38%女性知道HPV與宮頸癌有關(guān)［25，26］。隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善、受教育程度人群增多、網(wǎng)絡(luò)的普及以及兩癌篩查項(xiàng)目的推進(jìn)，人群對(duì)宮頸癌及HPV以及HPV疫苗的認(rèn)知度有所提高。新疆某醫(yī)學(xué)院女大學(xué)生聽說過HPV疫苗的占64.3%，愿意定期做HPV篩查的有占80.6%，愿意接種HPV疫苗的占80.6%［27］。18～45歲女性中，有72.75%知道宮頸癌篩查，41.83%知道HPV感染［28］。但相關(guān)認(rèn)知度仍然有限，即便HR-HPV感染婦女對(duì)宮頸癌知識(shí)認(rèn)知良好率也僅為42.5%［2］。

不同的地區(qū)、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件及社會(huì)支持影響著女性對(duì)宮頸癌的認(rèn)知程度，不同的健康教育的傳播方式也影響著受眾的廣度和深度，目前大多調(diào)查對(duì)象對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知多限于電視、網(wǎng)絡(luò)等途徑，因此還應(yīng)根據(jù)不同情況有針對(duì)性、計(jì)劃性的開展形式多樣的宮頸癌相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施的健康教育。

宮頸癌健康教育的目標(biāo)人群應(yīng)為青少年女性適齡婦女以及與宮頸癌防控相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員、社區(qū)人員、政策制定者、衛(wèi)生管理人員、非政府組織、社會(huì)團(tuán)體和媒體人等。其中，通過提升我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療從業(yè)人員、婦幼保健醫(yī)生、基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生以及其他健康服務(wù)提供者宮頸癌和HPV認(rèn)知的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，從而推動(dòng)社區(qū)居民的宮頸癌預(yù)防意識(shí)和正確行為觀念養(yǎng)成作用更為顯著。

3 小結(jié)

受生活方式、經(jīng)濟(jì)水平等多種因素的影響，宮頸癌在不同國家、不同地區(qū)分布不同，防控策略也不盡相同。盡管隨著HPV感染與宮頸癌發(fā)生之間的因果關(guān)系的揭示以及HPV疫苗的問世，使宮頸癌成為人類第一個(gè)有可能通過注射疫苗、篩查和早診早治等綜合預(yù)防措施消除的惡性腫瘤，但在看似樂觀的前景下，宮頸癌防控還面臨著一些重大挑戰(zhàn)。我國自2009年以來政府對(duì)宮頸癌篩查進(jìn)行了大量投資，但由于人口眾多，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，基層衛(wèi)生服務(wù)能力、篩查隊(duì)伍技術(shù)及婦女健康知識(shí)的普及、疫苗的接受程度等都亟待提高，宮頸癌防控也面臨諸多挑戰(zhàn)。

在“健康中國2030”戰(zhàn)略的大背景下，我國一定能通過強(qiáng)有力的政策支持，行之有效的健康教育、HPV疫苗和宮頸癌篩查等防控措施的推廣普及以及完善的公共衛(wèi)生服務(wù)能力和宮頸癌防控體系的建設(shè)和提升，促進(jìn)中國宮頸癌預(yù)防的目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)。