脊髓型頸椎病手術(shù)治療研究進展

李創(chuàng) 吳斌 鄭啟新

脊髓型頸椎病是由于頸椎及其鄰近組織發(fā)生退行性改變對脊髓或其供血的血管產(chǎn)生直接壓迫，以及劇烈活動或不良姿勢的影響，導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓或缺血，從而產(chǎn)生脊髓功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀和體征[1]。脊髓型頸椎病可影響患者日常生活和工作，嚴(yán)重者可出現(xiàn)排便、排尿功能障礙及性功能障礙，甚至四肢癱瘓。

脊髓型頸椎病通常需要手術(shù)治療，治療方式分為前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)術(shù)式復(fù)雜多樣，其選擇目前仍然存在爭議。本文就脊髓型頸椎病手術(shù)治療的研究進展作一綜述。

1 頸椎前路手術(shù)

1.1 頸前路椎間盤切除融合術(shù)和頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)

頸前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療脊髓型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)。頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù) (ACCF)由ACDF衍生而來,可以更加充分和廣泛地解除頸脊髓壓迫，但手術(shù)操作較ACDF更困難，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥可能也更大，包括脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、鈦網(wǎng)塌陷甚至移位等[2]。Banno等[3]報道，多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)治療時，行ACCF的臨床結(jié)果較ACDF差。Katz等[4]報道，與ACDF相比，ACCF術(shù)后30 d的再手術(shù)率和再發(fā)病率均顯著增高。Wang等[5]的meta分析研究發(fā)現(xiàn)，行ACDF和ACCF均可以取得良好的臨床療效，但對于多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，ACDF患者術(shù)后末次隨訪的C2 ～7Cobb角、融合率、移植物沉降等指標(biāo)均優(yōu)于ACCF患者，其原因在于ACDF提供了更多固定點。同時，就減少并發(fā)癥而言，采用ACDF的效果更滿意。

1.2 零切跡椎間融合器

傳統(tǒng)的前路ACDF和ACCF手術(shù)常需使用鈦板固定，患者術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽困難，為減少該并發(fā)癥發(fā)生，零切跡椎間融合器應(yīng)運而生。Xiao等[6]報道，使用零切跡椎間融合器，患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低于使用傳統(tǒng)鈦板cage。Shen等[7]報道，應(yīng)用零切跡椎間融合器行ACDF與傳統(tǒng)的頸椎鈦板cage具有相同的手術(shù)療效，但手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率降低。對于有癥狀的鄰近節(jié)段退變且符合前路手術(shù)條件的患者，從生物力學(xué)和手術(shù)結(jié)果考慮，使用零切跡椎間融合器可能是更好選擇。

1.3 人工頸椎間盤置換術(shù)

ACDF和ACCF雖然可以通過減壓和融合有效保護頸脊髓的神經(jīng)功能，但卻使頸椎活動度顯著降低，同時鄰近節(jié)段退變發(fā)生率增加。因此，保留頸椎活動度的手術(shù)方式應(yīng)運而生。研究證實，人工頸椎間盤置換術(shù)(ACDR)對于保留術(shù)后頸椎活動度有益。采用ACDR可使頸椎伸屈活動度達(dá)6.5°～10.8°，可減少頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。Pandey等[8]報道，ACDR安全有效，可替代傳統(tǒng)的單節(jié)段ACDF，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。與ACDF相比，ACDR可維持頸椎活動度，但仍需要大樣本和長時間隨訪的研究證據(jù)來證實。Sheng等[9]報道，與ACDF相比，ACDR對鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突間的壓力影響更小。ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變原因可能是手術(shù)節(jié)段融合時間延長，鄰近節(jié)段終板及關(guān)節(jié)突的應(yīng)力增加所致。人工椎間盤假體可模擬正常椎間盤的生理功能，有效維持椎間盤壓力在正常范圍內(nèi)，這可能是ACDR減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生的原因。

1.4 雜交手術(shù)

由ACDF、ACCF和ACDR不同方式組合進行的手術(shù)稱為雜交手術(shù)，手術(shù)目的在于依據(jù)實際病情，發(fā)揮不同手術(shù)方式的優(yōu)點，同時減少并發(fā)癥發(fā)生。Zhao等[10]通過meta分析研究發(fā)現(xiàn)，治療多節(jié)段脊髓型頸椎病時采用ACDF和雜交手術(shù)均有確切療效，但在減少失血量和總并發(fā)癥發(fā)生方面ACDF優(yōu)于雜交手術(shù)。Zhu等[11]報道，如果手術(shù)節(jié)段仍保持一定活動度，則鄰近節(jié)段可能不出現(xiàn)代償性過度活動，ACDF或ACCF結(jié)合ACDR的混合術(shù)式治療多節(jié)段頸椎病是可行并有效的。

1.5 頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)

頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)(ACAF)將頸椎后縱韌帶骨化物及前部椎體一并向前方提移并融合，達(dá)到前方直接減壓的目的，并可避免切除骨化物的風(fēng)險，可減少腦脊液漏和脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。ACAF為治療頸椎后縱韌帶骨化提供了一種新的手術(shù)方法[12]。與ACCF相比，ACAF能顯著降低腦脊液漏發(fā)生率，且術(shù)后椎管面積明顯增大，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供了更好的條件，是治療頸椎后縱韌帶骨化較好的手術(shù)方式[13]。

頸椎前路手術(shù)應(yīng)用廣泛，該術(shù)式可直接去掉前方致壓物，但對于頸脊髓前方長節(jié)段嚴(yán)重壓迫者存在減壓不充分的問題。

2 頸椎后路手術(shù)

頸椎后路手術(shù)通過切除椎板和黃韌帶或?qū)⒆蛋鍞U大成形，使頸椎管擴大,硬膜囊及頸脊髓后移(漂移),以減輕或消除來自脊髓前、后方的壓迫,達(dá)到直接和間接減壓的目的。需要行頸椎后路手術(shù)的患者病情通常較為嚴(yán)重和復(fù)雜，手術(shù)效果存在不確定性[14]。后路手術(shù)的術(shù)式包括頸椎后路開門椎板成形術(shù)、頸椎后路椎板切除融合內(nèi)固定術(shù)、改良手術(shù)。

2.1 頸椎后路開門椎板成形術(shù)

頸椎后路開門椎板成形術(shù)的療效可靠，能夠降低椎板切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。該術(shù)式在盡可能保護頸椎后方正常結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，擴大頸椎管，使頸脊髓向后漂移，以減輕或避免前方致壓物對頸脊髓的壓迫，最終達(dá)到間接減壓的目的。

該術(shù)式的優(yōu)點在于：①可避免前路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；②可保留頸椎活動，減少鄰近節(jié)段退變；③硬膜外瘢痕較少，可防止硬膜外假膜形成，避免再次形成壓迫；④后方骨及韌帶結(jié)構(gòu)破壞小，對脊髓有一定保護作用[15]。而其缺點在于：①頸椎活動度丟失30%～50%；②C5神經(jīng)麻痹；③再“關(guān)門”所致椎管狹窄；④頸椎軸性疼痛加重；⑤可發(fā)生頸椎后凸及頸椎不穩(wěn)(椎體滑脫)；⑥可出現(xiàn)新的神經(jīng)壓迫癥狀，需要再次手術(shù)；⑦用于治療頸椎后縱韌帶骨化時，可刺激骨化進展。

對于多節(jié)段脊髓型頸椎病需行長節(jié)段手術(shù)的患者，頸椎后路開門椎板成形術(shù)的效果要優(yōu)于前路長節(jié)段減壓[16]。頸椎后路雙開門與單開門椎板成形術(shù)均能獲得良好的臨床療效[17]。

2.2 頸椎后路椎板切除聯(lián)合側(cè)塊螺釘固定融合術(shù)

椎板切除合并側(cè)塊螺釘固定融合術(shù)已取代以前單純椎板切除而不植骨融合的手術(shù)，并廣泛應(yīng)用于多節(jié)段脊髓型頸椎病或后縱韌帶骨化的治療中。單純椎板切除術(shù)導(dǎo)致術(shù)后脊柱后凸的發(fā)生率顯著增高，而椎板切除聯(lián)合融合內(nèi)固定術(shù)可穩(wěn)定單純椎板切除術(shù)后的殘余結(jié)構(gòu)，防止頸椎后凸等并發(fā)癥發(fā)生[18]。該術(shù)式穩(wěn)定性好，可以矯正輕度僵硬性頸椎后凸畸形，手術(shù)操作相對安全，并可維持頸椎生理曲度,避免頸椎后凸畸形發(fā)展。同時，術(shù)后椎間盤-骨贅復(fù)合體可以縮小，從而減少對頸脊髓前方的壓迫[19]。該術(shù)式缺點在于，可致鄰近節(jié)段退變，頸椎活動度降低，C5神經(jīng)麻痹,后方缺少頸脊髓的骨性保護結(jié)構(gòu)。

2.3 頸椎后路手術(shù)方式的改良

2.3.1 頸椎后路椎板成形聯(lián)合椎板切除融合術(shù)

部分病變節(jié)段椎板切除融合術(shù)聯(lián)合部分病變節(jié)段椎板成形術(shù)是一種改良的手術(shù)方式，前者使不穩(wěn)定節(jié)段穩(wěn)定，后者可保留部分節(jié)段活動和維持頸后的拱形結(jié)構(gòu)，保護頸脊髓，防止過度漂移。對于復(fù)雜性脊髓型頸椎病(針對不穩(wěn)和后凸畸形)，可以采用以上術(shù)式[20]。

在椎板切除加融合中，行1～2個節(jié)段的選擇性椎板阻擋成形術(shù)，可防止頸脊髓過度漂移。Kim等[21]的文獻(xiàn)報道了椎板切除加融合同時行選擇性椎板阻擋成形術(shù)(CLF-S)，他們在椎板切除節(jié)段中選擇1～2個節(jié)段行單開門椎板成形手術(shù)，將棘突用線懸吊于側(cè)塊螺釘上。與單純頸椎椎板切除加融合術(shù)相比，CLF-S中的選擇性椎板阻擋成形術(shù)，可防止頸脊髓向后過度漂移，顯著降低脊髓型頸椎病患者術(shù)后C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。

有學(xué)者報道采用C3～7開門懸吊法聯(lián)合C4～6側(cè)塊螺釘固定融合治療脊髓型頸椎病[22]，其優(yōu)點在于可減少頸椎不穩(wěn)和后凸畸形的發(fā)生，降低再“關(guān)門”的發(fā)生率。

2.3.2 保留棘突和頸后肌力線平衡的手術(shù)

保留棘突及附著肌肉的椎板切除手術(shù)，其優(yōu)點是可以減少頸后軸性疼痛發(fā)生，減少頸椎活動受限，避免喪失生理前屈[23-24]。

2.3.3 多節(jié)段部分椎板切除術(shù)

有學(xué)者報道，采用后路多節(jié)段部分椎板切除術(shù)治療多節(jié)段頸椎管狹窄，隨訪20余年的結(jié)果顯示，該術(shù)式與傳統(tǒng)C3～7椎板成形術(shù)療效相似，但軸性癥狀發(fā)生明顯減少[25-26]。

2.4 頸椎后路手術(shù)技術(shù)的改良

椎板成形手術(shù)時，C3全椎板切除可以減少對頸椎后伸活動度的影響。頸椎后方韌帶的保留改良，可以減少術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生。選擇手術(shù)節(jié)段時，從C4開始做椎板成形，對保持頸椎生理前屈優(yōu)于自C3開始(由于肌內(nèi)伸展帶的作用)，根據(jù)需要椎板成形術(shù)手術(shù)節(jié)段可以達(dá)到C1～7[27]。

椎板成形術(shù)開門的精確設(shè)計：椎管橫截面積與椎板成形術(shù)開門大小密切相關(guān)，單開門和雙開門椎板成形術(shù)均可為脊髓向后漂移提供充足空間，當(dāng)門打開超過12 mm時，單開門椎板成形術(shù)可獲得更大的椎管空間[17]。

椎板切除寬度的精確設(shè)計可限制硬膜囊過度漂移。椎板切除寬度不超過脊髓寬度2～3 mm，術(shù)中體現(xiàn)在椎板切除寬度不超過硬膜囊兩側(cè)邊緣[28]。

精確預(yù)計發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險因素。存在C4～5椎間孔狹窄時，行頸椎后路手術(shù)易發(fā)生C5神經(jīng)牽拉麻痹，可行預(yù)防性椎間孔區(qū)減壓，擴大神經(jīng)根管的空間[29]。

2.5 椎板成形術(shù)與椎板切除融合術(shù)的比較

椎板成形術(shù)C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率低于椎板切除融合術(shù)，其原因在于椎板切除后導(dǎo)致脊髓向后過度漂移。椎板切除加融合術(shù)對頸椎穩(wěn)定性好，其軸性疼痛發(fā)生率低于椎板成形術(shù)。椎板成形術(shù)對頸椎活動度的影響低于椎板切除融合術(shù)，神經(jīng)功能恢復(fù)有效性兩者一致[30]。新出現(xiàn)神經(jīng)壓迫損傷癥狀，椎板切除加融合術(shù)優(yōu)于椎板成形術(shù)[31]

3 頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)

頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)適用于發(fā)育性頸椎管狹窄或退行性改變所致的多節(jié)段頸椎間盤突出伴椎管狹窄，頸脊髓呈前后同時壓迫表現(xiàn), 椎管占位率>50%。前后路聯(lián)合手術(shù)可以解決頸椎前后路結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不足的問題，同時進行充分的頸脊髓減壓。對于身體狀況不良(心、肺、肝、腎功能不全)的高齡患者, 可以分開完成前后路手術(shù)。一般先行頸椎后路椎板成形術(shù)或椎板切除側(cè)塊螺釘固定融合術(shù), 使頸脊髓向后方漂移, 二期再行前路手術(shù)減壓時可有一定操作空間，從而降低手術(shù)風(fēng)險。

4 微創(chuàng)手術(shù)

脊髓型頸椎病微創(chuàng)手術(shù)分為內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)。頸椎內(nèi)鏡手術(shù)操作更為精細(xì)，創(chuàng)傷更小，可顯著縮短患者住院時間，有利于術(shù)者在避免損傷硬脊膜和神經(jīng)等重要組織的同時徹底切除致壓物。頸椎顯微鏡手術(shù)可以借助顯微鏡放大術(shù)野，使脊髓得到徹底減壓，同時也能增加手術(shù)安全性。但微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證較嚴(yán)格，應(yīng)用范圍較窄。Vergara等[32]報道，通過管狀牽開器微創(chuàng)顯微鏡下行ACDF是可行的手術(shù)選擇。該手術(shù)在切口、組織破壞、失血量、術(shù)后疼痛、喉返神經(jīng)損傷及吞咽困難等方面較開放ACDF明顯減少，但適應(yīng)證較局限，對超過2個節(jié)段的手術(shù)不適合開展。Kong等[33]報道，頸椎前路經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸脊髓減壓術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，對于單節(jié)段的脊髓型頸椎病損傷較小，同時可避免ACDF術(shù)后吞咽困難、融合器松動移位和鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥發(fā)生，短期隨訪臨床療效滿意，對頸椎穩(wěn)定性無明顯影響。

5 結(jié)語

脊髓型頸椎病的手術(shù)方式繁多，選擇術(shù)式時應(yīng)仔細(xì)分析患者的癥狀和體征，采用創(chuàng)新性影像學(xué)檢查，利用新技術(shù)、新材料和新器材設(shè)計最佳方案。如ACDR，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，設(shè)計更符合人體生理功能的椎間盤假體，更好地保持患者置換節(jié)段活動度，減少鄰近節(jié)段退變，維持頸椎正常生理曲度。對于病變較輕者，可采取各種微創(chuàng)手術(shù)。對于病變復(fù)雜的患者，可通過改進手術(shù)技術(shù)減少并發(fā)癥發(fā)生。