多節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術(shù)治療進展

吳桐 姜星杰 浩潔 葉涌 成嘉祁 張烽

多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)是指因3個及3個以上連續(xù)或不連續(xù)節(jié)段的頸椎發(fā)生退行性病變導致頸脊髓、神經(jīng)受壓而出現(xiàn)一組臨床癥狀的疾病。其病因包括頸椎間盤突出、頸椎椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥、黃韌帶骨化癥等，以頸椎椎間盤退行性疾病為特征[1]?；颊咴缙诒憩F(xiàn)多為四肢麻木無力、步態(tài)蹣跚，晚期表現(xiàn)則多為活動受限、二便異常、病理反射陽性等。頸椎前路手術(shù)是治療前方受壓型MCSM的主要手術(shù)方式，不僅創(chuàng)傷小，而且可直接減壓，并能有效恢復頸椎生理曲度。

1 頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)

頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)的主要適應證是以前方多節(jié)段椎間盤突出為特征的MCSM。Badhiwala等[2]研究1 298例MCSM患者后發(fā)現(xiàn)，與行頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)(ACCF)患者相比，行多節(jié)段ACDF患者術(shù)中出血量較少，術(shù)后重大并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時間也較短。Badhiwala等[3]對選自美國國家住院樣本(NIS)數(shù)據(jù)庫的6 942例MCSM患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)進行分析后認為，雖然ACDF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但其手術(shù)時間較長，顯露范圍較廣，氣管、食道和其他軟組織受到損傷的可能性較大，故其術(shù)后血腫、聲音嘶啞及吞咽困難的發(fā)生率均較高。Laratta等[4]通過對行多節(jié)段ACDF患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，ACDF是治療MCSM患者的有效手段，但與單節(jié)段ACDF相比，多節(jié)段ACDF術(shù)后翻修及假關(guān)節(jié)發(fā)生率均較高。Wang等[5]通過臨床對比試驗證實，行多節(jié)段ACDF會導致頸椎活動度(ROM)丟失，隨訪時可發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變(ASD)情況。2020年，Lubelski等[6]對1 116例行ACDF患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后霍納綜合征的發(fā)生率大致為0.6%，其癥狀在術(shù)后6個月～1年內(nèi)即可自行緩解，無需特殊處理。

2 ACCF

ACCF治療MCSM的優(yōu)點為術(shù)區(qū)暴露充分、顯露范圍廣，且減壓徹底。其缺點則是手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)至少要切除2個椎體，導致骨量丟失較多，術(shù)中出血較多，且術(shù)后易出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉及頸椎生理曲度丟失等并發(fā)癥[7]。Shaker等[8]對15例MCSM患者的臨床資料進行研究后發(fā)現(xiàn)，與單純ACDF相比，ACCF聯(lián)合游離血管化腓骨移植術(shù)(FVFG)術(shù)后感染、吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較高，且術(shù)中需要額外吻合血管，導致手術(shù)時間較長。正常成年人頸椎呈向前凸起的曲線，這是頸椎獲得力學支撐的基礎(chǔ)。任一節(jié)段頸椎在遭受超過其最大承重的外力時，其關(guān)節(jié)受力情況均會改變，這將影響上下鄰近關(guān)節(jié)，并加速相關(guān)節(jié)段退變。因此，恢復頸椎生理曲度至關(guān)重要。ACCF需要切除較多的椎體骨質(zhì)，導致患者術(shù)后頸椎ROM明顯降低，生理曲度難以恢復，相鄰節(jié)段椎間盤應力增大，故在MCSM患者中更易引發(fā)頸椎退變。此外，Yang等[9]分別采用ACCF與頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術(shù)(ACAF)治療多節(jié)段受累合并后縱韌帶骨化患者，結(jié)果顯示ACCF難以根除椎體后緣致密粘連或?qū)捇凸腔?，導致術(shù)區(qū)減壓不徹底，因而術(shù)后神經(jīng)根壓迫癥狀仍然存在。

陳雄生等[10]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，先行椎體大部分切除術(shù)并對余留椎體進行打磨，再整塊去除椎體后壁骨化物復合體并輔以植骨融合術(shù)，可有效治療伴頸椎后縱韌帶骨化的MCSM患者。該手術(shù)為頸椎前路后縱韌帶骨化物整塊切除術(shù)(ACOE)，與傳統(tǒng)的頸椎前路后縱韌帶骨化物分塊切除術(shù)(ACOP)相比，其優(yōu)勢在于清除骨化物過程對脊髓影響較少，可更好地保護硬膜囊，因而腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3 頸椎前路椎間盤混合切除融合術(shù)

采用ACDF治療單節(jié)段脊髓型頸椎病患者可改善其術(shù)后臨床癥狀。然而，MCSM患者受累節(jié)段較多，壓迫癥狀較重，單節(jié)段ACDF很難做到充分減壓，而多節(jié)段ACDF則存在手術(shù)時間長、花費大、融合率低等不足。采用ACCF治療MCSM雖然具有暴露充分、便于減壓等優(yōu)勢，但因需植入較長的鈦網(wǎng)，故術(shù)后頸椎穩(wěn)定性較低，且內(nèi)植物下沉移位及不融合發(fā)生率明顯增加。采用ACDF與ACCF聯(lián)合治療MCSM患者可兼顧減壓效果與穩(wěn)定性。Singh 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ACCF 聯(lián)合 ACDF 的頸椎前路椎間盤混合切除融合術(shù)(Hybrid術(shù))兼具ACCF減壓徹底與ACDF術(shù)后融合率高的優(yōu)點，在生物力學方面較具優(yōu)勢。Ryu等[12]通過研究10例MCSM患者證實，與ACDF組和ACCF組相比，Hybrid術(shù)組術(shù)后融合率更高，其內(nèi)植物下沉等并發(fā)癥的發(fā)生率也更低。Liu等[13]回顧性分析Hybrid術(shù)和ACCF治療MCSM的臨床資料，發(fā)現(xiàn)雖然Hybrid術(shù)與ACCF對神經(jīng)根減壓效果相當，但Hybrid術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和融合率方面優(yōu)勢更明顯。此外，Hybrid術(shù)視野更加清晰，可避免盲目操作對脊髓、神經(jīng)根的激惹，從而降低手術(shù)風險。根據(jù)手術(shù)節(jié)段、減壓范圍及術(shù)者操作習慣的差異，臨床上可靈活采用不同的ACDF和ACCF組合方式。

4 頸椎前路減壓零切跡椎間融合術(shù)

采用ACDF、ACCF或Hybrid術(shù)治療MCSM需采用長跨度的頸椎前路鋼板。一方面長節(jié)段的頸前路鋼板固定會改變頸椎生理曲度，使頭尾側(cè)螺釘應力增大，導致螺釘受到切割甚至被撥出，引起吞咽困難，并造成內(nèi)固定失敗和食管瘺等災難性后果；另一方面在長節(jié)段鋼板固定后，不但下位頸椎ROM喪失，而且非固定節(jié)段ASD的發(fā)生率也明顯增加[14]。近年來，頸椎前路減壓零切跡(Zero-p)椎間融合器逐步被臨床接受，它是一種可重建椎體高度并牢固固定節(jié)段椎體的椎間融合器[15]。使用該融合器時無需采用頸椎前路鎖定鋼板，因此可避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Chen等[16]通過研究72例MCSM患者證實，使用Zero-p椎間融合器可有效避免術(shù)后發(fā)生吞咽困難等并發(fā)癥，且有助于提高融合率及恢復頸椎生理曲度。Zero-p椎間融合器由鈦合金板和帶鎖定頭螺釘?shù)木勖衙淹?PEEK)椎體間隔器組成，在其發(fā)揮固定作用時，因無需鋼板附著在頸椎前部，可減少由于鋼板固定引起的鄰近節(jié)段異位骨化形成(ALOD)等并發(fā)癥[16]。趙磊等[17]通過對42例MCSM患者進行臨床研究證實，與傳統(tǒng)椎間融合術(shù)相比，Zero-p椎間融合術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡便等優(yōu)勢，可顯著減輕椎體前方軟組織增生，并降低術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率。Chen等[18]對71例MCSM患者行ACDF，術(shù)中分別植入Zero-p墊片或傳統(tǒng)椎間融合器并輔以頸前路鋼板，發(fā)現(xiàn)Zero-p組在預防術(shù)后吞咽困難方面優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板組，但其頸椎生理曲度恢復情況不如傳統(tǒng)鋼板組。

5 人工椎間盤置換術(shù)

人工椎間盤置換術(shù)(ACDR)是在切除責任節(jié)段椎間盤后，植入1枚與切除椎間盤形狀、功能相同的假體，用假體替代切除椎間盤發(fā)揮支撐椎體和維持椎體穩(wěn)定的作用。雖然很多學者認為，ACDF是治療MCSM的重要方法，但術(shù)后存在頸椎ROM下降及鄰近節(jié)段老化加速的可能。ACDR可盡量保留術(shù)后頸椎ROM，使其受力更符合生物力學要求，從而降低頸椎病發(fā)生率[7]。ACDR適用于以下情況：①保守治療后癥狀無改善的脊髓型和(或)神經(jīng)根型頸椎病患者;②未曾行頸椎手術(shù)，但頸椎穩(wěn)定性尚可且骨質(zhì)量較好的患者；③責任節(jié)段椎間隙高度良好、后縱韌帶未發(fā)生骨化或感染的患者[19]。Mao等[20]通過研究42例MCSM患者發(fā)現(xiàn)，與前路Hybrid術(shù)相比，ACCF聯(lián)合ACDR治療在恢復術(shù)后神經(jīng)功能、減少ASD發(fā)生及保留頸椎ROM方面有明顯優(yōu)勢。目前ACDR 適用于只涉及C3～4、C4～5、C5～6等位置，頸椎生理曲度良好，可精準定位C6～7的MCSM患者[21]。最常見的ACDR術(shù)后并發(fā)癥為異位骨化(HO)及椎旁骨化(PO)。 Tian等[22]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)ACDR術(shù)后PO發(fā)生率較高，并通過影像學檢查證實其主要分布在椎旁關(guān)節(jié)處，可影響頸椎ROM。Yang等[23]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，HO發(fā)生與患者性別、年齡、椎間隙高度、頸椎ROM、假體類型、責任節(jié)段和終板覆蓋面積等均有關(guān)，但具體影響程度還需進一步研究確定。Li等[24]對1960年至2017年各大數(shù)據(jù)庫有關(guān)ACDR的文獻進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ACDR組MCSM患者術(shù)后日本骨科協(xié)會(JOA)評分、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)及疼痛視覺模擬評分(VAS)與ACDF組相當，但ACDR組術(shù)后ASD發(fā)生率更低，且頸椎ROM更大，故ACDR可作為ACDF的替代手術(shù)方案。

6 ACAF

ACAF由史建剛教授等首創(chuàng)，是對頸前路手術(shù)方式的大膽革新。ACAF在不切除骨化物的前提下，將椎體骨化物復合體整體前移，擴大椎管容積，從而達到間接減壓的效果，臨床多用于治療由前方壓迫導致的連續(xù)型后縱韌帶骨化等頸椎管狹窄患者[25]。雖然ACAF手術(shù)入路為前路, 但其操作區(qū)域在鉤椎關(guān)節(jié)附近而遠離脊髓，因此脊髓損傷風險大大降低。ACAF本質(zhì)上是一種將椎管前壁前移而使椎管容積直接擴大的方法, 故其適應證為前方壓迫導致的頸椎管狹窄, 禁忌證則為合并嚴重骨質(zhì)疏松等[26]。ACAF可直接去除后縱韌帶骨化患者脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫。由于ACAF不直接切除骨化物, 故影響其手術(shù)難度的指標是骨化物寬度，而非椎管狹窄率。ACAF不足之處在于減壓范圍通常只有12～14 mm, 故對基底部較寬的后縱韌帶骨化, 常難以充分切除骨化物, 導致遺留殘余癥狀[25]。ACAF優(yōu)點包括：①頸椎兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)處為其操作主要區(qū)域；②整體前移椎管前壁，使椎管容積擴大，脊髓前方壓迫因此得到解除；③可以保留責任節(jié)段部分前柱結(jié)構(gòu)，有利于維持頸椎生理曲度；④不處理后縱韌帶及相應的靜脈網(wǎng)絡，使神經(jīng)中樞相關(guān)結(jié)構(gòu)保持接觸狀態(tài)，并可釋放脊髓受到的壓力。ACAF缺點在于鉤椎關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上與頸神經(jīng)根關(guān)系密切，若操作大意可造成神經(jīng)根受損，導致患者術(shù)后產(chǎn)生肌無力等神經(jīng)癥狀[26]。Sun等[27]對15例多級嚴重后縱韌帶骨化患者行ACAF治療，術(shù)后影像學復查顯示患者受壓脊髓均獲得充分減壓，其植骨融合率也較高。Wang等[28]研究81例MCSM患者(36例行ACAF，45例行ACCF)臨床資料后認為，與ACCF相比，ACAF手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較大，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。因為ACAF減壓方式獨特，故其術(shù)后易發(fā)生骨化殘留和提拉不完全等并發(fā)癥。為預防上述情況發(fā)生，術(shù)中應對開槽深度進行嚴格把控，使開槽方向與水平面保持垂直，并對提拉步驟進行仔細處理[29]。ACAF是針對MCSM治療方法的有益探索，但其中遠期臨床療效尚需進一步隨訪研究確認。

7 結(jié)語

MCSM主要的手術(shù)方式目前仍存在爭議，除前路手術(shù)外，臨床上廣泛應用椎板切除術(shù)、椎管擴大椎板成形術(shù)等后路手術(shù)，也取得了良好的臨床療效[30-32]。本文主要綜述頸椎前路手術(shù)在治療MCSM中臨床應用現(xiàn)狀及主要進展，臨床具體選用何種手術(shù)方式，需依據(jù)致壓物性質(zhì)、范圍，椎管矢狀徑，頸椎生理曲度及術(shù)者技術(shù)特點來綜合判斷。