高級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)可提高肝硬化患者的預(yù)后

胡江峰 陸倫根

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至晚期的終末階段，最終導(dǎo)致肝功能衰竭、門脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。不同國(guó)家和地區(qū)肝硬化的病因?qū)W分布具有不同的特點(diǎn)。歐美國(guó)家以酒精性肝病和丙型肝炎病毒(HCV)為主要原因，亞太地區(qū)，尤其是我國(guó)以乙型肝炎病毒(HBV)感染為主[1]。肝硬化患者的治療過程復(fù)雜而漫長(zhǎng)。除了與肝功能障礙和門脈高壓相關(guān)的臨床并發(fā)癥外，患者還面臨著眾多生理、心理疾患以及缺乏延續(xù)性的追蹤、隨訪與檢測(cè)。因而，肝硬化患者的生存質(zhì)量不佳。高級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)(APPs)包括助理醫(yī)師及高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士。國(guó)外眾多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在許多復(fù)雜的醫(yī)療條件下，參與能夠在臨床結(jié)果、患者滿意度和生活質(zhì)量方面帶來好處[2-3]。

一、APPs定義

APPs起源于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，由內(nèi)外科高級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。助理醫(yī)師的工作在很大程度上取決于他們的專業(yè)或他們工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型。例如，外科助理醫(yī)師可以在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后關(guān)閉切口并提供護(hù)理。在兒科工作的助理醫(yī)師可能會(huì)為孩子做檢查，并給他們常規(guī)接種疫苗。其他工作還包括開立處方藥品；協(xié)助預(yù)約檢查并向患者解釋檢查結(jié)果；評(píng)估和記錄患者病情進(jìn)展；面向患者及家人提供教育及咨詢的服務(wù)等等。高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士的工作包括：記錄病人的病史，進(jìn)行體格檢查，并安排實(shí)驗(yàn)室檢查和程序；提供預(yù)防疾病和健康生活方式的教育；甚至開立處方藥品以及一些骨髓活檢、常規(guī)穿刺的操作等等。國(guó)外的研究表明，APPs專注于特定疾病的工作時(shí)，他們?cè)诔跫?jí)保健和?？谱o(hù)理方面提供的護(hù)理質(zhì)量與?？漆t(yī)生相當(dāng)[4]。

二、APPs的參與對(duì)肝硬化預(yù)后的影響

目前在肝硬化護(hù)理中，評(píng)估APPs對(duì)患者結(jié)果的影響的數(shù)據(jù)還十分有限。最近Tapper等[5]對(duì)2001—2015年Optum臨床數(shù)據(jù)庫中的肝硬化患者進(jìn)行回顧性分析。該研究選擇的質(zhì)量指標(biāo)包括：肝細(xì)胞癌(HCC)篩查、靜脈曲張篩查，以及使用利福昔明的情況，并且根據(jù)30 d后再次入院和死亡率這兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)評(píng)估。

研究結(jié)果顯示，接受基于APPs護(hù)理的患者與無APPs參與的患者相比有更高的HCC篩查率(OR1.23)；95%CI[1.19，1.27]，靜脈曲張篩查(OR1.20)；95%CI[1.13，1.27]，出院后使用利福昔明治療肝性腦病 (OR2.09)，95%CI[1.80，2.43]，降低30 d再入院風(fēng)險(xiǎn)(OR0.68)；95%CI[0.66，0.70]。通過傾向評(píng)分匹配調(diào)整后，基于APP的護(hù)理也與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比HR, 0.43； 95%CI [0.41，0.45])。但是，除30 d后再入院指標(biāo)，其他情況下單獨(dú)的APPs護(hù)理都不如單獨(dú)的專家護(hù)理。專家和APPs之間的共享護(hù)理模式被認(rèn)為是最成功的策略。與沒有APPs的專科會(huì)診相比，它提供了更高的護(hù)理質(zhì)量和更低的30 d再入院率(OR0.91), 95%CI[0.87，0.95]。然而，即使在這個(gè)APP和專家小組中，也只有不到30%的患者達(dá)到了靜脈曲張篩查或利福昔明使用的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，表明護(hù)理模式顯然需要進(jìn)一步優(yōu)化。APPs參與導(dǎo)致每人每年的醫(yī)療支出幾乎增加了2倍 (9 619美元，而不是APP共同管理的患者為4 450美元)，并且主要?dú)w因于程序數(shù)量的增加。

三、APPs參與所發(fā)現(xiàn)的問題

首先，目前接受APPs護(hù)理的患者并不包括那些只能接受醫(yī)療補(bǔ)助、失業(yè)以及沒有私人保險(xiǎn)的患者。這類高危人群獲得APPs的護(hù)理可能更加獲益[6]。其次，患者受教育程度、咨詢和護(hù)理協(xié)調(diào)可能影響APPs的參與。第三，從分析中還不清楚初級(jí)和專科APP護(hù)理是否相等。沒有專家參與的APP護(hù)理可能帶來的好處非常有限。這一區(qū)別的細(xì)微差別可能有助于確定將有限的資源最好地應(yīng)用于何處[7]。第四，使用APPs護(hù)理的醫(yī)療保健系統(tǒng)的總體成本增加需要進(jìn)一步的研究和探討。有研究提示，住院費(fèi)用的大幅減少能夠抵消門診費(fèi)用的增加，從而使總費(fèi)用大大減少[8]。最后要考慮的是，盡管目前這些數(shù)據(jù)支持實(shí)踐改變，但能夠推廣這種干預(yù)的模式仍然存在一些限制。世界各地對(duì)肝硬化患者的護(hù)理各不相同。專家通常集中在大都市中心，并不是所有地區(qū)的患者都能獲取到APPs的護(hù)理，并且不同地區(qū)APPs所扮演的角色可能也不完全相同。

四、目前的研究帶來的啟示

隨著肝硬化患病率的持續(xù)上升，考慮到這一類人群復(fù)雜的醫(yī)療和心理社會(huì)需求，對(duì)他們的全面護(hù)理至關(guān)重要。目前我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)缺乏足夠的醫(yī)生和專家來管理肝硬化患者，而APP在我們的醫(yī)療中還未實(shí)行及推廣。盡管現(xiàn)有的研究證據(jù)顯示，基于APPs的護(hù)理可以改善肝硬化患者的治療質(zhì)量和臨床結(jié)局，但仍然需要更多的工作來確定APPs的最佳模式，在哪種護(hù)理模式下它們最好地優(yōu)化結(jié)果。鑒于基于APP的治療是一種有限的資源，將這種多學(xué)科的資源集中在失代償期肝硬化患者身上可能與最具臨床和成本效益的潛力相關(guān)[9]。此外，我國(guó)的醫(yī)師助理及高級(jí)護(hù)理人員所扮演的角色和國(guó)外有很大的差距。盡快對(duì)此類醫(yī)護(hù)人群進(jìn)行培養(yǎng)是接下來需要解決的另外一個(gè)重要問題。并且APPs和?？漆t(yī)生之間的角色明確也十分具有挑戰(zhàn)性。

總之，越來越多的研究強(qiáng)調(diào)肝硬化護(hù)理缺口對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)以及臨床和患者的影響。我們?nèi)匀恍枰嗟难芯繉⒏斡不o(hù)理優(yōu)化向前推進(jìn)，以提高肝硬化患者的生存質(zhì)量。