體檢科參與臨床教學在提高臨床教學質(zhì)量中的作用

朱麗華 柯紅紅

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1 體檢部，2 老年心血管內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：330322953@qq.com)

【提要】 臨床醫(yī)學是一門以培養(yǎng)具有扎實的醫(yī)學基礎知識、熟練的操作技能，以及具備正確的臨床思維能力的醫(yī)學人才的專業(yè)課程。臨床教學是銜接理論學習和臨床實踐的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學教育的發(fā)展需要不斷提高臨床教學效益。體檢科積極參與臨床教學任務，可以彌補常規(guī)臨床教學中關(guān)于亞健康狀態(tài)、疾病穩(wěn)定期或康復期教學的空白，使學生了解更多人群的健康情況，熟悉常見病、多發(fā)病的早期或代償期表現(xiàn)，獲得更多基礎操作機會，并將預防醫(yī)學知識運用到臨床實踐中，有利于提高教學質(zhì)量。本文就體檢科參與臨床教學在醫(yī)學生臨床思維模式形成中的作用、體檢科在臨床醫(yī)學教學中的優(yōu)勢，以及優(yōu)化體檢科臨床教學效益的策略進行探討。

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的應用科學，其致力于培養(yǎng)掌握基礎醫(yī)學理論和臨床醫(yī)學知識，以及一定的預防醫(yī)學知識和具有一定臨床思維能力和實踐能力的醫(yī)學人才。臨床教學是銜接理論學習和臨床實踐的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學教育的發(fā)展需要不斷提高臨床教學質(zhì)量，使臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學、基礎醫(yī)學的結(jié)合更密切，更適應“生物-心理-社會”醫(yī)學模式。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論，人體是一個由多種體內(nèi)及體外子平衡系統(tǒng)相互制約與協(xié)調(diào)，繼而維持大平衡系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)。穩(wěn)態(tài)保持為健康，穩(wěn)態(tài)破壞為疾病，兩者之間的臨界狀態(tài)為亞健康。目前臨床教學多以?？茙Ы虨橹?，教學內(nèi)容主要為掌握診斷和處理常見病的基本技能，以及對急、難、重癥的初步處理能力，缺少對亞健康人群生物指標的了解和預防醫(yī)學的臨床運用，這不利于醫(yī)學生臨床思維的形成。體檢科由多學科參與，檢查形式多樣，加強體檢科的實習可彌補臨床教學的短板，使學生直觀、形象地理解，進而學會判斷健康、疾病和亞健康狀態(tài)，進一步提高臨床教學質(zhì)量。

1 體檢科實習在醫(yī)學生臨床思維模式形成中的作用

我國以學科為主的教學模式符合醫(yī)學教育發(fā)展的要求，但其圍繞教材以灌輸型、塑造型等教學方法為主的硬式教學方法，更注重基礎知識的教學，忽略了對學生的實踐能力的培養(yǎng)[1]。隨著教學改革的推進和新的教學方法引入，教學形式逐漸豐富，但是臨床教學形式仍以?？平虒W為主，如影像教學時分析肺結(jié)節(jié)的大小、部位、結(jié)構(gòu)、良惡性特點等，但肺結(jié)節(jié)的病因、癥狀、體征、其他實驗室檢查結(jié)果等知識，醫(yī)學生只能通過書本學習獲得，沒有臨床實踐的機會；實習生轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科實習時，不一定能遇到肺結(jié)節(jié)患者，或者就醫(yī)的患者多伴有其他體征或癥狀，屬于疑難雜癥，學生學習的難度加大，對單純的肺結(jié)節(jié)的知識掌握欠缺。

臨床思維是臨床醫(yī)師在診療疾病的過程中，對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合判斷和推理等的一系列思維活動。醫(yī)學生的臨床思維主要是通過臨床教學活動初步形成，臨床思維能力的培養(yǎng)也是臨床醫(yī)學教學的重要目標。目前，醫(yī)學生的臨床思維存在片面思維、表面思維、簡化思維、靜態(tài)思維、印象思維等問題[2]，多接觸臨床、多收集臨床資料、多分析病例，通過“實踐-認識-再實踐-再認識”不斷地訓練，是使學生思維深化、掌握疾病本質(zhì)的最有效方法。醫(yī)學生在體檢科見習和實習期間，能接觸大量人員，包括健康人群、亞健康人群及疾病或康復人群，訓練的項目包括問卷調(diào)查、詢問病史、體格檢查、基本操作、心電圖、胸片、器械檢查訓練、觀摩大型醫(yī)療設備檢查、檢查檢驗結(jié)果解讀、歸納總結(jié)健康報告、分析解讀報告、評估體檢者身體狀況、給予正確的醫(yī)療指導等，因而能在有限的臨床實踐中鞏固基礎知識、了解臨床診療過程、加強操作學習、學會判別異常指標、診斷相關(guān)疾病，從而為形成正確的臨床思維模式打下良好的基礎。

2 體檢科在臨床醫(yī)學教學中的優(yōu)勢

2.1 體檢人群特點 體檢人群可以在一定程度反映社會健康狀況。首先，作為教學醫(yī)院的體檢科，每日接待的體檢人員數(shù)量較大(一般都在100人以上)，能保證醫(yī)學生有足夠的學習對象；其次，體檢人群結(jié)構(gòu)以健康、亞健康人群為主，疾病及康復期人群較少，可以方便醫(yī)學生見習期間反復進行臨床基本操作練習，鑒別亞健康和疾病之間的界限。例如，由于片面思維和表面思維，醫(yī)學生易將“肝功能輕度異?！笨紤]成“肝炎”“肝硬化”等嚴重疾病，這時可以指導學生考慮飲酒、熬夜等不良生活習慣引起的一過性增高。此外，分析疾病或康復人員的體檢情況，可以讓學生了解某些慢性疾病的穩(wěn)定期表現(xiàn)，如某些腫瘤、傳染性疾病等未出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疾病的早期表現(xiàn)；通過血脂、血糖、身高體重、家族史等評估慢性非傳染性疾病如糖尿病、高血壓病、冠心病等的發(fā)病風險，并通過指導體檢者改變生活方式、運動鍛煉、調(diào)整飲食等預防疾病的發(fā)生發(fā)展，將預防醫(yī)學知識運用到實踐中。

2.2 體檢科醫(yī)療優(yōu)勢 體檢對象包含了同一疾病的多樣性，對臨床教學也起到重大作用。以肝硬化為例，其病因有脂肪肝、酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損害、肝吸蟲感染等，臨床表現(xiàn)可通過視、觸、叩、聽、嗅診發(fā)現(xiàn)黃疸、水腫、腹部靜脈曲張、肝大、肝質(zhì)地變化、脾大、腹水體征等，檢查血常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、血脂、肝功能、腫瘤標志物、感染免疫學指標等獲得實驗室參數(shù)，B超提示肝脾大小、質(zhì)地、回聲、肝臟結(jié)節(jié)、肝內(nèi)占位等。醫(yī)學生通過以上不同的結(jié)果綜合判斷，可更容易區(qū)分肝硬化代償期及失代償期，針對性學習下一步醫(yī)療處置方案。體檢科病例的多樣性有別于?？撇±木窒扌?，有利于醫(yī)學生打下良好的專業(yè)基礎。

2.3 覆蓋學科廣 體檢科包含內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、營養(yǎng)科等臨床醫(yī)學科，心電圖、B超、放射、核醫(yī)學等影像醫(yī)學科，以及檢驗醫(yī)學等。在學習期間，既要求學生熟悉多學科基礎知識，也要求學生學會靈活運用多學科的交叉知識點，培養(yǎng)了學生整體分析的能力。如體檢者皮膚鞏膜黃染、膽囊區(qū)壓痛、B超提示膽管結(jié)石、肝功能膽紅素增高，可以開展以病例為基礎的多學科聯(lián)合課堂討論[3]，通過消化系統(tǒng)教學結(jié)合診斷學、內(nèi)科學、外科學、影像學綜合分析病情，學生查閱文獻后充分討論，給予正確診斷、明確治療方案，指導患者改變生活和飲食習慣。相對于?？茖嵙?，體檢科實習更加突出全科實習的特點，有利于學生開放思維，形成良好的臨床思維模式。

2.4 檢查形式多樣 體檢科檢查內(nèi)容包括一般情況檢查(身高、體重、腹圍、血壓、心率)、全身體格檢查、婦科檢查、心電圖檢查、B超檢查、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查、心臟彩超檢查、實驗室檢查，部分體檢科開展胃鏡、腸鏡、膠囊胃鏡等。醫(yī)學生能夠在見習或?qū)嵙暺陂g，用較短的時間高效率接觸各種檢查形式，并且動手練習，進而了解、熟悉和掌握各種檢查方法的結(jié)果判讀，將臨床理論知識與實踐操作緊密結(jié)合，可以使學生正確獲得臨床病例資料，同時提高了動手能力。

2.5 高素質(zhì)教師隊伍 教學醫(yī)院體檢科的體檢醫(yī)生均具有主治醫(yī)師以上職稱并具備教師資格，既有豐富的?？婆R床診療經(jīng)驗，也有豐富的教學經(jīng)驗，保證了臨床教學質(zhì)量。在各?？评蠋煹闹笇?，學生可以獲得更多的臨床操作、觀摩機會和不斷鞏固、學習、再鞏固、再學習的機會。

3 優(yōu)化體檢科臨床教學效益的探討

3.1 明確教學目的 根據(jù)體檢科的臨床特點及優(yōu)勢，以及醫(yī)學生學習思維的形成過程，明確教學目的：醫(yī)學生通過體檢科的臨床實習，鞏固多學科的基礎理論知識，使理論與醫(yī)學實踐有機結(jié)合，形成科學的臨床思維和學習工作能力；掌握臨床基本操作方法，熟練正確測量血壓、體格檢查、心電圖等操作，熟悉心電圖、影像、檢驗等結(jié)果的判讀；了解正常人群、亞健康人群的身體指數(shù)特點，熟悉亞健康人群的生活飲食結(jié)構(gòu)、檢查參數(shù)，初步掌握對亞健康人群進行慢性非傳染性疾病如高血壓病、糖尿病、冠心病、腫瘤等的風險評估方法；掌握疾病的穩(wěn)定期或康復期臨床癥狀，了解腫瘤、心血管疾病等疾病在起病早期的體征及檢查結(jié)果，初步掌握相關(guān)診治原則；樹立實事求是、認真負責的良好醫(yī)德醫(yī)風[4]，為從事臨床醫(yī)療工作打下良好基礎。

3.2 明細教學方案 依據(jù)教學目的，制定具體教學方案。首先，帶教老師需進行崗前培訓，熟悉帶教內(nèi)容及要求；其次，要合理安排學習任務，分配不同崗位的實習時間，使輪崗銜接流暢；再次，合理安排教學任務和時間，如理論教學可每周二次，由具中級職稱的醫(yī)師完成，典型體檢報告討論可每周一次，由高級職稱醫(yī)師完成，小講課可每周一次，由高年資住院醫(yī)師主講，基本技能操作由各崗位醫(yī)師或護理人員指導完成；最后，設置每個崗位一對一示范教學，及時回復學生的疑問，糾正不規(guī)范手法；此外，還需設置出科考試的內(nèi)容和形式，包括卷面考試及基本技能操作考核，量化評估學生的教學效果[5]。

3.3 教學模式多樣化 教學模式多樣化有利于提高學生的學習興趣，進而提高教學質(zhì)量。例如：(1)改革小班教學為小組教學，每組學生4～6名(學生可以為不同專業(yè))，這樣可以加強學生之間的互相交流，便于討論問題，進而主動地學習知識和技能，同時也有利于教師掌握學生的學習進度，增加師生互動[6]；(2)采用預習-實習-理論教學的模式教學，以實習為中心，教師提前給學生布置入科后的學習任務，設置與實習有關(guān)的問題，讓學生預習課本，收集資料，小組討論后再進入臨床，這可以通過臨床實踐來強調(diào)理論知識；(3)采用理論教學與臨床實踐相互滲透模式教學，即實習-學習-實習的形式，可以使學生的基礎知識與臨床知識融會貫通，形成和提高臨床思維能力；(4)采用實習與教學同時進行的教學模式，學生接觸典型臨床病例時提出問題，教師結(jié)合臨床問題進行綜合性教學，這可以拓寬學生的知識面，構(gòu)建完整的知識體系[7]。

3.4 強化帶教教師的素質(zhì)能力 帶教教師素質(zhì)能力的培養(yǎng)，應以學生為主體，以教師為主導，以提高學生學習的自覺性、主動性和積極性為目的。教師示教言行、規(guī)范操作演示，對提高學生的學習效果具有重要作用。強化帶教教師的素質(zhì)能力，需要帶教老師持證上崗，加強的崗前規(guī)范化培訓；強化公共衛(wèi)生學、預防醫(yī)學、統(tǒng)計學知識學習，以培養(yǎng)學生的科研能力；集體備課，重視示教，備課時要進行授課演示，包括整個教學過程中教學的重點、難點、注意事項等，統(tǒng)一操作程序和檢查方法，學習多種形式的教學方法如點撥教學、以問題為基礎的學習教學法等[8-9]，并集體分析教學過程中的優(yōu)點和缺點，不斷改進教學效果。此外，強調(diào)教師教學質(zhì)量的評估與提高，形成教師之間的互評機制，相互督促工作的改革與進步，以及通過問卷調(diào)查，讓學生對課程設置、課程安排、教學管理、教師水平等進行反饋以了解學生對老師的評價，可以更有效地提高帶教老師的能力。

隨著社會的發(fā)展，人民生活節(jié)奏的變化，人類的疾病譜不斷變遷，臨床醫(yī)學專業(yè)教學也應不斷調(diào)整和完善，讓體檢科積極參與臨床教學任務，可以使學生了解更多人群的健康情況，熟悉常見病、多發(fā)病的早期或代償期表現(xiàn)，獲得更多基礎操作機會，并將預防醫(yī)學知識運用到臨床實踐中，有利于提高教學質(zhì)量。