肝膿腫的臨床診治進(jìn)展

李惠平

濱州市人民醫(yī)院濱南醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濱州 256606

細(xì)菌性肝膿腫（PLA）是指人體肝臟遭受化膿性細(xì)菌侵入而形成化膿性病灶的一種感染性病癥，阿米巴肝膿腫是因溶組織阿米巴浸養(yǎng)體由腸道病變位置經(jīng)血流流入肝臟，導(dǎo)致肝臟壞死所致。但無(wú)論是哪種肝膿腫類型，若不能早期診斷與治療，可大幅度增加死亡率。當(dāng)前，臨床上細(xì)菌性肝膿腫較阿米巴肝膿腫常見(jiàn)，本文就重點(diǎn)探析細(xì)菌性肝膿腫的臨床診治進(jìn)展，并將探討結(jié)果及診治方法做如下綜述。

1 發(fā)病原因及高危因素

PLA發(fā)病多與膽道感染亦或血行感染有關(guān)，而以膽道感染最為常見(jiàn)，如膽道出現(xiàn)梗阻后，膽汁不能有效引流形成膽道高壓及膽管內(nèi)細(xì)菌侵染，繼而引發(fā)PLA。而血行感染是肝外感染經(jīng)肝動(dòng)脈與門(mén)脈系統(tǒng)抵達(dá)肝臟后形成膿腫。而研究者發(fā)現(xiàn)腸道定植肺炎克雷伯桿菌和PLA息息相關(guān)。

2 病原學(xué)

當(dāng)前PLA致病菌較之前已有較大的改變，既往致病菌多以大腸埃希菌和厭氧菌等為主，近幾年大量研究報(bào)道指出，PLA致病菌多是肺炎克雷伯桿菌，而后才是大腸埃希菌等。在歐美國(guó)家將這種致病菌認(rèn)為是新型的感染病菌，且好發(fā)于年輕男性，大腸埃希菌常見(jiàn)于女性與老年群體，依據(jù)肺炎克雷伯桿菌抗原不同，可將其劃分為多種基因型，其中以K1型最容易誘發(fā)PLA。

3 臨床表現(xiàn)

PLA臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，發(fā)熱、寒戰(zhàn)與腹痛是其主要臨床表現(xiàn)，部分患者有精神狀態(tài)變化、全身不適等癥狀，多見(jiàn)體征為肝區(qū)叩痛、右上腹壓痛等，同時(shí)偶有腹瀉、黃疸等表現(xiàn)。因此當(dāng)患者有發(fā)熱、右上腹疼痛等需實(shí)施腹部超聲亦或CI檢查，以進(jìn)一步診斷。如若不能有效確診，極有可能延緩肝膿腫診斷，造成上述現(xiàn)象原因多與下面幾點(diǎn)有關(guān)：①膿腫早期體積較小亦或膿腫位置過(guò)深未涉及肝包膜；②為控制病情進(jìn)展，過(guò)早使用抗生素；③因患者年齡膠較大，其身體敏感性下降，對(duì)身體發(fā)出的危險(xiǎn)信號(hào)不能準(zhǔn)確、快速反映；④并發(fā)多種腹部疾病，無(wú)法對(duì)其加以判斷[1]。

4 影像學(xué)檢查

超聲檢查是PLA診斷效果評(píng)定的首要檢查方式，具有便捷、實(shí)用性高以及級(jí)直面觀察等優(yōu)勢(shì)，對(duì)二維超聲診斷不確定者可行超聲造影檢查，能有效提高PLA診斷率。超聲檢查中可見(jiàn)每時(shí)相均以蜂窩狀增強(qiáng)表現(xiàn)呈現(xiàn)，具體體現(xiàn)在動(dòng)脈期從四周逐漸加強(qiáng)，門(mén)脈期表現(xiàn)為不同程度加強(qiáng)，延遲期時(shí)以低增強(qiáng)呈現(xiàn)。

PLA行CT檢查時(shí)可見(jiàn)“環(huán)靶征”，表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)及三環(huán)。具體表現(xiàn)，若膿腫周邊水腫不顯著可以單環(huán)表現(xiàn)，若膿腫周邊水腫明顯，可以雙環(huán)表現(xiàn)。若除水腫明顯外，膿腫壁仍有兩層，可以三環(huán)表現(xiàn)。

5 肝膿腫診治方法

5.1 使用抗生素予以治療 單一使用抗生素治療僅適用于肝膿腫直徑低于3cm的患者，通過(guò)靜脈、口服給藥均能實(shí)現(xiàn)抗菌診治效果。明確病原學(xué)前，盡早采取抗生素治療可促使未液化肝膿腫得以有效控制，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有深遠(yuǎn)意義。針對(duì)成熟肝膿腫，即便抗生素?zé)o法抵達(dá)膿腔，但其依舊是主要的輔助診治手段。目前多采用第三代頭孢菌素結(jié)合甲硝唑?qū)嵤┲委?，于后期抗感染診療中需依靠藥敏結(jié)果改變給藥方式，此時(shí)可依據(jù)PCT與CRP指標(biāo)評(píng)價(jià)診治效果。對(duì)于糖尿病并發(fā)肝膿腫者可取喹諾酮類藥物實(shí)施治療，如果疾病長(zhǎng)時(shí)間未有改善，可在早期使用碳青酶烯一類的抗生素，可有顯著改善預(yù)后的效果。

5.2 手術(shù)診治 局部肝臟切除術(shù)與開(kāi)腹肝膿腫引流術(shù)為以往臨床常見(jiàn)手術(shù)方法。后者適應(yīng)證：通過(guò)藥物診治與影像學(xué)介入診治后患者病況無(wú)顯著變化；膿腫有高度破潰嫌疑，亦或膿腫破潰后形成胸膜炎與腹膜炎；合并其他膽道病癥并且需要進(jìn)行手術(shù)醫(yī)治；多發(fā)性肝膿腫，如果手術(shù)過(guò)程中膿腔過(guò)大，可用大網(wǎng)膜將膿腔完全填塞，以消除死腔，降低感染；肝膿腫位置極為特殊，且牽涉多個(gè)血管。前者適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性肝膿腫；肝膿腫有惡性病變可能；由肝內(nèi)膽管結(jié)石所誘發(fā)的肝膿腫，治愈率極低。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)及出血量均有顯著優(yōu)勢(shì)，且患者預(yù)后較好[2]。

5.3 最新介入治療 DeJongKP首次提出針對(duì)尚未液化完全且采取經(jīng)皮肝穿刺引領(lǐng)診治效果不佳者，應(yīng)行經(jīng)皮脈沖灌洗治療。該方法是利用脈沖水流震蕩作用“分解”尚未液化的病變組織，需要注意的是在加壓沖洗過(guò)程中要重視持續(xù)性負(fù)壓吸引，以免造成菌血癥。

射頻消融治療：使用喉罩亦或氣管插管方法，同時(shí)予以患者全麻，降低軀體疼痛，有利于控制呼吸，促使病灶定位及穿刺時(shí)呼吸頻率與深度為同一狀態(tài)，并且保證于呼吸暫停下完成穿刺，提升穿刺精準(zhǔn)性。隨后結(jié)合病灶大小、數(shù)目及鄰近組織關(guān)系，科學(xué)選擇射頻消融診治途徑，基于腹腔鏡超聲指引下又或是CT引導(dǎo)下實(shí)施治療，術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓及血氧飽和度等指標(biāo)變化[3]。

總而言之，近幾年P(guān)LA致病原因及診斷方式和治療方法均有較大變化，PLA多因血行受染及膽道受染所致。臨床診治應(yīng)從癥狀體征、致病菌及膿腫數(shù)量、性狀及液化程度等方面實(shí)施分析，選擇最為科學(xué)與適宜的診治方法。但就現(xiàn)階段來(lái)看，細(xì)菌性肝膿腫多向感染是否與單一感染比較風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)增加嫌疑均未得出確切結(jié)論，所以臨床仍需經(jīng)過(guò)大量研究以證明上述問(wèn)題，為肝膿腫相關(guān)性疾病治療奠定理論基礎(chǔ)。