子宮內膜息肉的中西醫(yī)治療進展

郭偉堃，張勝男

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

子宮內膜息肉（endometrial polyps,EP）是育齡婦女常見的婦科疾病，為子宮內膜的局部血管以及結締組織增生，從而形成了突向宮腔內的一種息肉樣的贅生物，贅生物的大小以及數(shù)目不等。其中，絕大多數(shù)的息肉樣贅生物位于宮體部，其主要是靠細長的蒂部在宮腔的內側壁附著，臨床表現(xiàn)主要是陰道不規(guī)則流血，常導致不孕。有研究表明，子宮內膜息肉的發(fā)病率約為25.0%［1-2］。目前，臨床上診斷子宮內膜息肉首選方法為超聲檢查。近幾年來，隨著宮腔鏡診療技術在臨床上的廣泛應用，我們對子宮內膜息肉的診斷水平也得到了顯著提高，但仍需病理診斷協(xié)助臨床進一步的確診。關于對EP的治療，臨床上尚未形成明確的指南，目前治療方式仍以手術為主，但對于患者而言，不同的治療方式在一定程度上影響著患者的預后及復發(fā)情況。與此同時，臨床上越來越多的患者尋求中醫(yī)治療，中醫(yī)藥發(fā)揮其辨證論治的特色，可以很好地改善月經、預防復發(fā)和提高受孕率。現(xiàn)將近年來國內外EP治療進展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

子宮內膜息肉主要有4種類型，包括功能性、非功能性、腺肌瘤性以及絕經后的息肉。在治療上，摘除息肉、消除癥狀和減少復發(fā)是EP治療的目標。西醫(yī)在臨床治療上，要根據(jù)患者的年齡、癥狀以及有無生育需求等不同因素，可以采用期待方案治療、藥物治療或者手術治療等。

1.1 期待治療 功能性息肉從發(fā)病機制看，息肉形成可以隨著體內性激素分泌的改變，進而發(fā)生周期性的變化。在月經期間，息肉可以隨著經血部分或者全部自行脫落。所以，患有功能性息肉的患者，如果無明顯臨床癥狀，可以采用期待觀察的方法。已經有研究對此類患者進行了為期12個月的隨訪，研究顯示：息肉比初次檢查時增大，其平均的直徑可達15.1 mm；息肉發(fā)生自然消退者，平均直徑達10.7 mm，表明了直徑相對較小的息肉與較大的比較，其更容易發(fā)生自然消退［3］。另外，也有相關的報道稱，絕經后女性的無癥狀息肉發(fā)生惡變的幾率很低［4］，臨床上與患者進行溝通后，可以隨診觀察處理［5］。

1.2 藥物治療 目前，已有研究表明，幾乎沒有臨床及藥物實驗證據(jù)來支持藥物療法可以作為首選方案來治療子宮內膜息肉，但有研究表明，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α）可以在短期內對子宮內膜息肉患者的癥狀起到緩解作用，但是停藥后會容易出現(xiàn)復發(fā)情況［6］。孕激素類藥物（如孕三烯酮、媽富隆等）可以在對抗雌激素促進子宮內膜增殖方面起到一定作用，從而使子宮內膜的類型發(fā)生轉化，進而可以使子宮內膜息肉的生長受到抑制，此類藥物通常可用于功能性息肉的治療，另一方面，還可以對非功能性息肉切除后的復發(fā)起到一定的預防作用。臨床上，通常先行宮腔鏡檢查確診，再行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術（transcervi calresectionofpolyp,TCRP），術后一般口服孕激素、避孕藥，目前均有研究表明用藥后可能會在短期內對子宮內膜息肉的復發(fā)起到一定的預防作用［7-8］。左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（LNG-IUS），其為外觀似“T”形的一種宮內節(jié)育器，它的縱行管中含有孕激素52 mg，此系統(tǒng)每天能夠釋放出大約20 μg左炔諾孕酮，其作用主要是萎縮子宮內膜的腺體，并使間質發(fā)生水腫，也能夠抑制血管，從而可以使內膜變薄，能夠在一定程度上對內膜增生起到抑制作用，GARDNER等［9］對使用他莫西芬的患者進行觀察并隨訪發(fā)現(xiàn)，在試驗組宮腔內放置LNG-IUS后未發(fā)現(xiàn)患者患有子宮內膜息肉，而觀察組中則發(fā)現(xiàn)有8例患者患有子宮內膜息肉。這些研究結果表明了左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)能夠使子宮內膜的生長受到抑制，從而可以減少內膜息肉的發(fā)生或者復發(fā)。

1.3 手術治療

1.3.1 刮宮術 在宮腔鏡手術廣泛開展前，傳統(tǒng)的刮宮術是治療EP的主要方式，然而息肉的位置、大小、質地可能造成刮宮后息肉殘留率和復發(fā)率高，因為只能憑術者感覺和經驗操作，刮匙在刮宮時不容易刮到宮底以及雙側宮角的部分，這樣會導致1/3～1/4的宮腔面積遭到遺漏，故刮宮術后EP殘留率高［10］、復發(fā)率高［11］，而且有時候術者盲目刮宮容易損傷子宮內膜，易導致術后感染、宮腔粘連、不孕等，目前已不作為EP常規(guī)治療手段。

1.3.2 宮腔鏡下內膜息肉去除術 宮腔鏡檢查術是診斷子宮內膜息肉的金標準，宮腔鏡手術屬于一種微創(chuàng)性手術，其主要是起到診治于一體的作用，宮腔鏡可以直視下將息肉全部或者完整地從根部進行切除［12］。目前大致分3種手術方式：宮腔鏡引導下息肉摘除術、宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術（TCRP）、TCRP同時行內膜去除術。

宮腔鏡監(jiān)視行子宮內膜息肉的摘除術相對比較簡單，利用宮腔鏡檢查定位，選用顯微剪、抓鉗、套圈等鉗取息肉，操作相對便捷，但是容易使切除的病灶組織呈破碎狀態(tài)，從而不利于臨床的病理診斷。另外，也有報道稱這種手術方式不能徹底切除息肉的基底部以及其周圍的內膜，這樣容易就會使得原本就具有較高增殖活性的部位可能再次發(fā)生過度增生，從而進一步形成息肉，此種情況的復發(fā)率可達15%［13］。

TCRP是治療子宮內膜息肉的最佳方法，此手術目前應用廣泛，術者可以在宮腔鏡的監(jiān)視下進行手術，通過使用單極或者雙極電切環(huán)把息肉從根部進行切除，這種操作方法的定位相對較準確，切除的病灶也比較完整，并且具有并發(fā)癥少、術后恢復較快、住院時間短、復發(fā)率低等優(yōu)點，在臨床上可以作為治療EP的首選方式［13］。但是術者在使用電切環(huán)進行切割時應注意切割的深度以及范圍，在切割過程中若切割的深度過淺或者是切割的范圍過小均容易導致子宮內膜息肉殘留或者是出現(xiàn)復發(fā)的情況。因為切割的深度過深或者范圍過廣容易對子宮內膜造成損傷，可發(fā)生宮腔粘連或子宮穿孔等并發(fā)癥，不利于妊娠。隨著宮腔鏡的發(fā)展，為了減少能量方面的器械帶來的副損傷，使正常子宮內膜受到保護，人們在宮腔鏡原有的非電切操作器械的基礎上逐步進行了改進，使得宮腔鏡手術進入了“冷刀”時代［14］。近年來，宮腔鏡下內膜息肉的冷刀切除技術的使用逐漸在臨床中普及，冷刀屬于非能量器械［15］，其可以在宮腔鏡的監(jiān)視下進行精準操作，并且無能量損傷。目前，冷刀手術系統(tǒng)主要分兩類：一類為單純的冷刀器械系統(tǒng)（manual cold-knife system），其配有比較粗大并且有力的抓鉗、分離鉗等器械，現(xiàn)在臨床上使用代表主要是HEOS冷刀系統(tǒng)。言獻波等［16］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，冷刀操作系統(tǒng)術后可以明顯縮短患者住院時間，減少出血量和不良反應，并使術后患者妊娠率提高，研究中冷刀組的妊娠率可達42.5%，電切術組為12.5%。另一類操作系統(tǒng)是動力切割冷刀器械系統(tǒng)（motive cold-knife system），此類系統(tǒng)的刀頭尾端主要需要外接動力系統(tǒng)，頭端可以進入宮腔，其作用原理主要是在高速下進行機械旋切或者是切削［17］，同時其可以在負壓抽吸時把病灶移除。目前，在臨床上主要是采用具有切削原理的Myosure以及IBS系統(tǒng)。這種技術的優(yōu)勢主要是可以同時切除并且把息肉取出，這樣可以使宮腔鏡監(jiān)視時的清晰度得以提高。另外，在手術持續(xù)的時間、切除息肉的比例和疼痛評分進行對比時，其較電切組具有明顯的優(yōu)勢［18］。而且這種冷刀切割系統(tǒng)直徑很小，操作簡單，切割速度快，更便于門診手術時使用，利于宮腔鏡日間手術的開展。

TCRP同時行內膜去除術（endometrium ablation，EA）適合子宮異常出血而無生育要求的EP患者，EA可切除內膜功能層，改善子宮局部微環(huán)境。子宮內膜息肉切除術與EA術聯(lián)合后能夠使患者臨床癥狀得到極大的緩解，還可以減少術后月經量［19］。諾舒子宮內膜消融術是目前國際上最先進的第二代子宮內膜去除術，陸婕等［20］認為諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)在治療子宮內膜息肉及預防其復發(fā)方面安全有效，且操作簡單，容易掌握，手術時間短，患者創(chuàng)傷小，無術中并發(fā)癥，有著廣闊的應用前景。

1.3.3 子宮切除術 對于無生育要求、息肉反復復發(fā)或伴有高危因素、異常子宮出血癥狀無改善致貧血，特別是患者患有子宮內膜不典型增生或合并有復雜型增生時，或者是患者合并腺肌癥、子宮肌瘤，甚至是高度懷疑發(fā)生惡變時，均可以考慮行全子宮切除術。但是此種手術會使患者失去生育方面的功能，還會使卵巢功能受到影響，使盆底的基本結構受到破壞，因此此種方式一般不作為首選。

2 中醫(yī)治療

根據(jù)子宮內膜息肉主要臨床表現(xiàn)，其可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“崩漏”等范疇，劉寶琴等［21］對97例患有內膜息肉的患者進行研究后，認為其主要致病因素是血瘀，其他致病因素可以分為氣滯、氣虛、痰濕、濕熱等；病機主要是涉及虛、郁、瘀等，與腎、肝、脾三臟的關系比較密切。血瘀是本病的主要病因，氣為血之帥，氣行則血行，若氣機阻滯，勢必造成血行瘀滯，加重瘀血停滯，故化瘀當先行氣，只有氣血調暢，才能消除瘀滯，故活血化瘀、行氣消癥是治療子宮內膜息肉的根本治法。但是中醫(yī)的特點是辨證論治，因此本病臨證時，應該根據(jù)月經病的“急則治其標，緩則治其本”原則，臨床上靈活運用“塞流”“澄源”“復舊”三種方法并采取分期治療的方法。也就是在出血期間，以“塞流”的手段，止血防脫；血勢緩慢時，應該以“澄源”的方法，辨證求因，審因論治；血止后主要是以“復舊”治療方法為主，結合“澄源”進行疾病的求因。

2.1 辨證論治，分期治療 女子以血為本，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，EP的主要病因病機歸結為瘀血阻滯，所以治療原則為活血化瘀、消癥散結。而月經的產生又順應周期性變化，故治療用藥上應注重分期論治。林晶等［22］將147例子宮內膜息肉宮腔鏡術后患者，隨機分為中藥組、西藥、對照組，每組49例。西藥組使用媽富隆治療，對照組不給予任何治療措施。中藥組采用中藥分期治療，經期予四物湯加減口服以化瘀止血，非經期以桂枝茯苓丸為主方，佐以鱉甲、石見穿、鬼箭羽等軟堅散結之品，助活血化瘀、消積散癥之效。結果中藥組的中醫(yī)證候積分明顯低于西藥組及對照組（P<0.05），而中藥組內膜中增殖細胞相關抗原Ki-67陽性表達也明顯明顯降低（P<0.05）。孫淑云等［23］采用中藥化瘀散結法分期治療147例TCRP術后患者，經期予口服益母四物湯（出自《竹林女科》），佐以炒蒲黃、茜草、雞血藤、丹參等養(yǎng)血和血，化瘀不動血；非經期口服桂枝茯苓丸（出自《金匱要略》），佐以三棱、莪術、石見穿、鬼箭羽、鱉甲、海藻、半枝蓮等，并結合自擬消癥散（透骨草、三棱、莪術等）外敷以活血化瘀、軟堅散結。結果發(fā)現(xiàn)中藥組孕激素受體PR3級表達增加，Ki-67 3級表達減少，且中藥組療效優(yōu)于媽富隆周期治療組，表明中藥化瘀散結法分期治療可提升子宮內膜PR表達，抑制Ki-67表達，有效改善子宮內環(huán)境，改善子宮內膜的血液循環(huán)狀態(tài)，促進子宮內膜修復。

2.2 中醫(yī)藥綜合治療 中醫(yī)婦科外治法是中醫(yī)的一大特色，常見的月經不調、痛經、盆腔包塊等病癥運用外治法療效確切，且臨床應用也較多［24］。近年來，臨床上很多婦科疾病也常采用口服中藥湯劑聯(lián)合中醫(yī)婦科外治法的綜合療法，取到了很好療效。賀冰等［25］將30例宮腔鏡TCRP術后患者隨機分為兩組各15例，對照組不予任何藥物治療，治療組應用中藥綜合治療，予內服桃紅四物湯、中藥（敗醬草、蒲公英、大血藤、白花蛇舌草、厚樸）保留灌腸及外敷消癥散（其主要成分為千年健、紅花、羌活、獨活、乳香、沒藥、透骨草、桃仁、艾葉、白芷）。研究發(fā)現(xiàn)治療組中無復發(fā)，對照組中有5例復發(fā)，中藥綜合治療可以有效預防子宮內膜息肉術后復發(fā)。

3 結語

綜上所述，子宮內膜息肉為婦女最常見的子宮內膜病變之一，其治療應根據(jù)其病理特征是否有復發(fā)高危因素、生育情況、伴隨疾病而定。宮腔鏡技術近年來不斷發(fā)展與更新，TCRP已成為主要治療手段，并且廣泛地應用。然而EP治療后復發(fā)率高，是治療的難點。激素類藥物的運用已取得一定的療效，但是具有一定的副作用和風險，臨床上可以采取中西醫(yī)結合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，從而改善月經、增高受孕率、減少復發(fā)，但預防EP復發(fā)需要更多的循證醫(yī)學研究數(shù)據(jù)的支持，為臨床選擇最優(yōu)化的方案提供更有說明力的理論和實踐依據(jù)。