彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤并發(fā)血栓醫(yī)案1 例

王玉虹 夏小軍 段赟

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

李某，女，57 歲，主訴：右乳淋巴瘤 2 年復(fù)發(fā)，腦梗塞半月?，F(xiàn)病史：患者于2016 年10 月因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊就診，行乳腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B 細(xì)胞性淋巴瘤，非GCB 亞型。給予6 周期R-CHOP 方案化療，療效評(píng)估疾病緩解。2019 年1月9日右乳再次出現(xiàn)腫塊，行右乳腫塊切除術(shù)病理活檢診斷彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，提示疾病復(fù)發(fā)。2019 年3 月1日擬行化療前出現(xiàn)左側(cè)上下肢發(fā)軟、肌力差，口角右偏漏水，失語。診斷為腦梗塞，緊急溶栓后失語好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體可適度活動(dòng)，但功能受限。2019 年3 月13 日就診夏小軍主任醫(yī)師門診以求中醫(yī)治療。癥見：面色晦暗，神倦乏力，左側(cè)肢體屈伸不利，舌紫，有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀。查凝血系列：D-二聚體3.78mg/L，血栓彈力圖：R（凝血因子活性）1.8min。中醫(yī)診斷：“惡核”“中風(fēng)”，證屬痰瘀毒蘊(yùn)、氣虛血瘀；治以逐瘀解毒、化痰散結(jié)、益氣活血之法，方用自擬逐瘀消核湯加減；方藥組成：貓爪草15g，夏枯草15g，生龍骨15g（先煎），生牡蠣15g（先煎），白僵蠶 10g，丹參 20g，雞血藤 15g，紅花10g，莪術(shù) 10g，赤芍 12g，郁金 15g，川楝子 10g，炙鱉甲10g（先煎），地膚子 15g，山楂 10g，黃芪 30g，當(dāng)歸 15g，黨參 10g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，炙甘草 6g，共 14 劑，每日1 劑，水煎服。

2019 年 4 月 8 日二診：服藥 14 劑后精神好轉(zhuǎn)，自覺頭腦清爽，左側(cè)肢體屈伸不利好轉(zhuǎn)，但因化療后左上肢又出現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎，局部疼痛、紅腫伴破潰，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)；查凝血系列：D-二聚體9.44mg/L，血栓彈力圖：凝血因子活性（R）2.7min、凝血綜合指數(shù)（CI）3.8。根據(jù)舌脈，證屬濕熱阻絡(luò)、氣滯血瘀。治宜清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛。方藥組成：黨參20g，黃芪 30g，當(dāng)歸 15g，土茯苓 15g，白術(shù) 15g，金銀花 20g，連翹 15g，丹參 20g，蒲公英 20g，蟬蛻 10g，赤芍 15g，熟地黃 15g，敗醬草 15g，川芎 15g，炙甘草 10g，牡丹皮15g，益母草 30g，紫草 20g，共 14 劑，每日 1 劑，水煎服。

2019 年5 月10 日三診：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，言語清晰，肢體活動(dòng)靈活，左上肢局部紅腫消失，皮膚潰爛處已結(jié)痂。診見患者舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦數(shù)。查凝血系列：D-二聚體 6.48mg/L，血栓彈力圖：R2.3min、CI 3.1。繼續(xù)在治療“惡核”氣郁痰阻證基礎(chǔ)上，舒肝解郁、化痰散結(jié)、養(yǎng)血活血，給予解郁消核湯加減（自擬方），方藥組成：貓爪草 15g，夏枯草 15g，柴胡 15g，白芍 15g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，半夏 10g，玄參 10g，當(dāng)歸 20g，生牡蠣15g（先煎），香附 15g，郁金 15g，大棗 6g，山藥 15g，麥冬 10g，川芎 10g，雞血藤 10g，山萸肉 12g，女貞子 12g，炙甘草12g，共14 劑，每日1 劑，水煎服。

2019 年6 月29 日四診：患者精神好轉(zhuǎn)，步態(tài)有力，納食基本正常，訴雙手指輕度發(fā)麻，舌質(zhì)淡、苔少。證屬正虛邪戀、氣虛血瘀；治以扶正托毒、調(diào)和營衛(wèi)、益氣化瘀；給予扶正消核湯加減（自擬方），方藥組成：黃芪30g，當(dāng)歸 15g，生牡蠣 15g（先煎），夏枯草 20g，玄參15g，浙貝母 15g，白術(shù) 15g，防風(fēng) 15g，莪術(shù) 15g，炒麥芽15g，石見穿 20g，山楂 10g，生甘草 10g，鹽荔枝核 15g，鹽橘核15g，川芎15g，共14 劑，每日1 劑，水煎服。

2019 年11 月8 日共十診：患者疾病緩解，繼續(xù)口服中藥調(diào)理。

彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是一種侵襲性大B淋巴細(xì)胞腫瘤，具有彌漫性生長，是常見的非霍奇金淋巴瘤（NHL）。淋巴瘤的凝血纖溶系統(tǒng)改變常見為血栓栓塞及出血，而以靜脈血栓栓塞（VTE）最為常見［1］。研究表明［2］，淋巴瘤已成為居胃腸道腫瘤及肺癌等實(shí)體瘤后的第三位常見的并發(fā)VTE 的惡性腫瘤之一。一項(xiàng)針對(duì)亞洲人群新診斷淋巴瘤患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示，總體 VTE 發(fā)生率為 7.9%（54/686），其中 NHL 為 8%，霍奇金淋巴瘤為6.7%，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤患者VTE的發(fā)生率為 12.8%［3］，而 Goldschmidt 等［4］報(bào)道發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤患者形成VTE 高達(dá)59.5%。夏師認(rèn)為惡性淋巴瘤屬于中醫(yī)“惡核”范疇。中醫(yī)藥治療或輔助治療惡核在緩解癥狀、消除體征、增強(qiáng)放化療耐受性、減輕放化療副反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量、延長生存期等方面，均有肯定療效，但中醫(yī)藥的應(yīng)用必須在辨證論治的原則指導(dǎo)下進(jìn)行。惡核臨證一般符合正氣不足、寒痰凝滯、氣郁、痰阻、陰虛痰結(jié)、痰瘀毒蘊(yùn)、正虛邪戀之證候轉(zhuǎn)化規(guī)律。由于疾病的復(fù)雜多變性及放化療的干預(yù)，往往出現(xiàn)兩種情況：一是證候之間沒有過渡證型，可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)化；二是型與型之間沒有明確的界限，多證交叉。腫核為淋巴瘤的主要癥狀，痰與毒為其主要病理機(jī)制，加之其病程長，常纏綿難愈，且易復(fù)發(fā)，故其治療，首當(dāng)重視痰毒為患，化痰解毒之法可貫穿于疾病治療的始末［5］。夏師依據(jù)上述病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)立消核系列方劑，臨癥加減變化，在輔助化療控制原發(fā)病以及防治化療后某些并發(fā)癥療效較好。分別選用益氣化瘀、溫陽化瘀、養(yǎng)血化瘀、補(bǔ)陰化瘀等，不能一味化瘀，反使瘀不去而正氣受傷，故扶正益氣伴隨治療全過程。本病案是患惡核的基礎(chǔ)上并發(fā)中風(fēng)，血栓形成，為此標(biāo)本兼治，方中貓爪草、夏枯草、生牡蠣、白僵蠶解毒散結(jié)，化痰軟堅(jiān)；加黃芪、當(dāng)歸以補(bǔ)氣養(yǎng)血；玄參養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)；合川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹參以破瘀通絡(luò)；柴胡、香附舒肝行氣解郁；郁金活血散瘀；陳皮、半夏理氣和中；茯苓、白術(shù)健脾益氣；熟地黃、白芍養(yǎng)血滋陰；雞血藤補(bǔ)血活血。夏師治療本病時(shí)權(quán)衡輕重緩急，審時(shí)度勢，果斷采取急去其標(biāo)之法，待病情穩(wěn)定，則緩以治本。并靈活應(yīng)用消核系列方，每切中病機(jī)，故獲得良效。