有關(guān)丁型肝炎病毒的新認(rèn)識(shí)

徐玉敏

既往研究已知丁型肝炎病毒(HDV)是一種缺陷病毒，利用HBsAg進(jìn)入肝細(xì)胞。合并HDV感染的慢性乙型肝炎患者更有可能死于晚期肝病，且他們患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)9倍[1]。

由于HDV缺乏特定的病毒聚合酶，變異率高，迄今為止，沒(méi)有特異性的HDV抑制劑應(yīng)用于臨床。普通干擾素在20世紀(jì)80年代第1次被用于治療慢性丁型肝炎，從大部分的小型非對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)看，其效果并不理想[2]。聚乙二醇干擾素是目前唯一推薦的治療HDV感染的治療方法， 但治療成功率仍然很低。最近新的治療方法的發(fā)展，包括入胞抑制劑bulevirtide，可能會(huì)改善治療結(jié)果。了解HDV的流行病學(xué)對(duì)于實(shí)施有效的檢測(cè)和治療策略至關(guān)重要。

一項(xiàng)meta分析顯示，在非洲撒哈拉地區(qū)，7%的HBV感染者HDV抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性。在非洲中部，HBsAg陽(yáng)性患者合并感染HDV的達(dá)26%[3]。乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，丁型肝炎的發(fā)病率較高。在我國(guó)，西南地區(qū)、內(nèi)蒙和新疆發(fā)病較多，北京發(fā)病較少。丁型肝炎多暴發(fā)流行于不發(fā)達(dá)地區(qū)，南美洲北部亞馬遜河流域曾多次發(fā)生丁型肝炎暴發(fā)流行，病情也很嚴(yán)重，病死率也高。可能與當(dāng)?shù)亓餍械牟《净蛐蛣e有關(guān)[4]。

在特定地區(qū)，慢性HDV感染很可能是WHO消除乙型肝炎目標(biāo)的重要障礙，包括降低HBV感染相關(guān)死亡率[5]。目前我們對(duì)HDV流行病學(xué)決定因素的了解仍然不足，特別是在非洲高發(fā)病區(qū)。Besombes等[6]在喀麥隆超過(guò)1 600例HBV感染者中描述了HDV患病率的區(qū)域變化，并確定了相關(guān)的危險(xiǎn)因素。研究顯示家族內(nèi)聚集感染的重要性，這有助于將來(lái)流行地區(qū)HDV感染傳播機(jī)制的研究。

在高流行地區(qū)，HDV患病率的地理性差異很大。然而，由于非洲撒哈拉地區(qū)的大多數(shù)研究都集中在特定人群(如獻(xiàn)血者、孕婦、HIV陽(yáng)性者等)，流行病學(xué)方面有缺陷。Besombes等發(fā)現(xiàn)，高HBsAg血清陽(yáng)性率(如在喀麥隆北部)并不總意味著高HDV流行率(如在喀麥隆南部)。這些發(fā)現(xiàn)與最近的另一項(xiàng)在加蓬的大型研究結(jié)果一致，發(fā)現(xiàn)了非常相似的HDV感染模式[7]。這兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在同一緯度地區(qū)的流行率接近70%，而在離流行中心更遠(yuǎn)的地方的流行率下降。中部非洲都將受益于旨在減輕HDV感染負(fù)擔(dān)的具體干預(yù)措施。

這項(xiàng)研究也證明與其他具有類似傳播途徑的病毒相比，HDV傳播具有很強(qiáng)的家庭因素。HIV傳播很可能是由于性接觸，流行病學(xué)研究已能夠估計(jì)每種行為的HIV傳播概率和發(fā)生在性伴侶中的年發(fā)病率。HCV感染，家庭內(nèi)傳播被認(rèn)為不太可能。而HBV傳播可能通過(guò)幾乎所有密切接觸的方式，并受HBV感染的不同階段影響。因此，計(jì)算在家庭內(nèi)部的傳播情況極其困難。HBV是HDV復(fù)制所必需，HDV的傳播預(yù)期將遵循與HBV感染相似的模式，但缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

Besombes等采取宏觀方法，表明HDV家庭傳播比HIV、HCV甚至HBV更強(qiáng)。為了解釋這些差異，重要的是要了解HDV在哪些家庭成員之間傳播。盡管通過(guò)系統(tǒng)發(fā)育分析表明HDV可以通過(guò)性傳播[8]，但沒(méi)有明確的機(jī)制證實(shí)兒童之間HDV的水平傳播或通過(guò)唾液或母乳發(fā)生母嬰傳播。最近有體外研究發(fā)現(xiàn)，HDV傳播可不依賴HBV[9]，表明HDV感染可以利用其他輔助病毒感染人類。

在家庭之外，在多變量分析中發(fā)現(xiàn)了相當(dāng)令人感興趣的因素。在喀麥隆北部地區(qū)，HDV血清流行率較低，農(nóng)村/戶外工人(例如農(nóng)業(yè)、狩獵或捕魚(yú))與其他人之間的HDV流行率沒(méi)有差異。然而，在HDV血清陽(yáng)性率較高的南部地區(qū)，農(nóng)村/戶外工作者的HDV流行率是非戶外工作者的兩倍以上(分別為53%和23%)。由于農(nóng)村/戶外工作似乎是在不同地理區(qū)域主要影響因素，因而就提出了以下問(wèn)題：北方和南方農(nóng)村/戶外工作人員之間有何不同？為什么喀麥隆南方更易受HDV感染？了解這些信息有助于將來(lái)防控。

一直以來(lái)，人們認(rèn)為，HDV是依賴于HBV的缺陷性病毒，HBsAg為HDV裝配和傳播提供包膜蛋白[10]。但Besombes等的這項(xiàng)研究說(shuō)明，HBV和HDV的傳播可能不像以前設(shè)想的那樣相似，特別是在家庭中。因此，需要實(shí)施更有效的公共衛(wèi)生干預(yù)，除了疫苗預(yù)防控制HBV，HDV的防控可能還需要單獨(dú)應(yīng)對(duì)。