酒精性肝病患者過度飲酒綜合治療認知進展

巴桃桃 肖鵬 高沿航

2014年，WHO《酒精與健康全球狀況報告》顯示，2012年全球有約近330萬人死于酒精相關(guān)性疾病，占全球總死亡人數(shù)的5.9%。我國年人均酒精消耗量及酒精性肝病患患者數(shù)亦呈現(xiàn)不斷上升趨勢。在全球范圍內(nèi)，有近50%的肝硬化歸因于酒精性肝病(ALD)[1]，疾病負擔沉重。然而，相較于其他病因引起的肝病，ALD基礎(chǔ)研究及新藥研發(fā)的投入明顯不足[2-3]。戒癮治療在ALD整體治療中的重要性未能得到充分認知，成為影響疾病治療的障礙之一。在世界范圍內(nèi)，大多數(shù)初次被診斷為ALD的患者均未經(jīng)過早期有關(guān)過度飲酒(AUD)的篩查，失去了早期ALD的診斷機會[4]。新近頒布了更新的AASLD有關(guān)ALD管理指南，其中，強調(diào)將針對酒精成癮治療納入到ALD整體治療中，并與包括內(nèi)科學、精神科醫(yī)學以及外科學等多學科合作的必要性[2-3]。

最近，來自兩個研究團隊的工作更進一步深化了我們對這一領(lǐng)域的認識[5-6]。第一項研究來自美國杜克大學學者，他們比較了篩查、簡短干預(yù)和轉(zhuǎn)診治療(上述三項統(tǒng)稱為SBIRT)與SBIRT聯(lián)合AUD強化治療對HCV感染患者酒精攝入量的影響[5]。在該研究中，將2014年10月至2017年9月在三家醫(yī)院門診就診的HCV感染人群作為研究對象，采用AUDIT問卷篩查AUD，比較SBIRT組與SBIRT聯(lián)合AUD治療組在6個月后的戒酒情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨SBIRT組在第6個月的戒酒率從基線的7.1%提高到20.5%；SBIRT聯(lián)合AUD強化治療組則從基線的4.2%提高到23.3%。對總計酗酒天數(shù)、每月酗酒天數(shù)、每周酒精攝入量以及毒品使用情況進行評估后，兩組也得到相似的結(jié)果。這項研究最重要的價值在于展現(xiàn)了通過協(xié)調(diào)醫(yī)療干預(yù)措施改善飲酒行為的效果。本研究也存在局限，即研究對象包括了輕度AUD患者，不適用于通常在肝病專科中就診的ALD患者。此外，研究中全部患者都接受了AUD篩查，不符合HCV感染者的常規(guī)護理標準。除SBIRT之外，對于嚴重AUD以及酒精依賴患者還可使用另外兩項心理社會學的干預(yù)措施，主要為認知行為療法和動機增強治療。

第二項研究來自美國匹茲堡大學，Rogal等[6]對美國退伍軍人事務(wù)部(VA)綜合衛(wèi)生系統(tǒng)中肝硬化患者進行AUD治療情況進行回顧性分析。在包括近10萬名肝硬化患者隊列中，有35 682例初次診斷為AUD，但只有14%的肝硬化患者在診斷為AUD的180 d內(nèi)接受針對AUD的治療，其中12%接受單獨的行為治療，0.4%接受單獨藥物治療，1%同時接受行為及藥物治療。結(jié)果顯示，針對AUD給予積極治療可使肝臟發(fā)生失代償?shù)膸茁氏陆?7%，遠期全因死亡率降低13%[6]。本研究的重要意義在于為持續(xù)推進ALD患者的AUD治療提供了理論依據(jù)。

VA系統(tǒng)中較低的AUD治療率與美國國情相符。美國國家酒精及相關(guān)疾病流行病學調(diào)查對36 309例美國成年人進行面對面訪談的數(shù)據(jù)顯示，在被診斷為AUD的人群中，僅19.8%接受過針對AUD的治療[7]。Mellinger等[8]對美國保險數(shù)據(jù)庫中66 053例酒精相關(guān)性肝硬化患者資料進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅10%的人接受了面對面的心理健康指導(dǎo)或毒品使用情況調(diào)查，只有0.8%的人在診斷AUD的1年內(nèi)接受了FDA批準的AUD藥物治療。

在新版指南中，ALD治療推薦將肝病治療與戒癮治療相結(jié)合的臨床護理模式，但尚有諸多困難需要克服。其中，包括肝病醫(yī)生在內(nèi)的?？漆t(yī)生缺乏有關(guān)戒癮藥物的專業(yè)知識以及患者對AUD治療的接受程度較低等問題尤為突出。一方面，建議未來對住院醫(yī)師、消化內(nèi)科、移植肝內(nèi)科和移植外科等?？崎_展有關(guān)成癮醫(yī)學的培訓課程。另一方面，ALD患者經(jīng)常對AUD的治療表現(xiàn)出抵制與懷疑，或因病情太嚴重無法參加咨詢指導(dǎo)[9-10]。AUD治療的價值在于改善ALD患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。

在擬對ALD患者進行AUD治療的臨床試驗中，臨床試驗終點的界定仍是難點。新的建議將“戒酒”這一臨床試驗傳統(tǒng)的絕對終點轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌哂休^高質(zhì)量且較為靈活的終點，如減少飲酒次數(shù)等。Weinrieb等[10]隨機對照試驗比較了動機增強療法(MET)和常規(guī)治療(TAU)對較晚階段ALD患者的影響。結(jié)果提示，每組中有25%的患者再次飲酒；在去掉極端異常值后，接受動機增強療法的治療組每天飲酒量明顯少于常規(guī)治療組。

重視ALD患者AUD的治療對于阻止疾病進展及改善預(yù)后具有重要意義。隨著更多研究的開展及數(shù)據(jù)積累，在臨床實踐中，將AUD管理融入ALD早期診斷中，增加對酒精相關(guān)性肝硬化或酒精性肝炎(AH)患者有關(guān)AUD的護理內(nèi)容。同時，還應(yīng)注意到對消化內(nèi)科及肝病專業(yè)的住培醫(yī)生開展更多關(guān)于AUD的宣講及培訓的必要性，加強肝病?？茖τ贏UD治療的認知以及對ALD患者中AUD的前瞻性研究。在未來，讓越來越多的肝病?？漆t(yī)生關(guān)注到AUD的治療，讓越來越多的ALD患者受益于AUD的治療，軀體及心理都向著健康狀態(tài)發(fā)展，恢復(fù)社會功能及家庭社會責任感，最終提升這一群體的整體生活質(zhì)量。