中醫(yī)辨證論治新型冠狀病毒肺炎驗(yàn)案1 則

魏玉鳳 陳世囝 余尚貞 李影捷

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門529000

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，corona virus disease 2019，COVID-19）屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾?，中醫(yī)根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等進(jìn)行辨證論治。本文對(duì)我院收治的首例確診新冠肺炎（普通型）患者運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，獲得良效。

1 病案

吳某，女，44 歲，因“發(fā)熱3h”于2020 年2 月5 日23：29 入院。發(fā)病節(jié)氣：立春?；颊哂?h 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，稍疲乏，偶咳嗽、咳少許白黏痰，余無不適，由發(fā)熱門診以“發(fā)熱查因”收入暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江門市五邑中醫(yī)院感染科隔離病房?；颊哒煞?、女兒、丈夫的哥哥為新冠肺炎確診病例，其為密切接觸者。入院癥見：患者神清，精神一般，稍疲乏，困倦感，低熱，T 37.8℃，偶咳嗽、咳少許白黏痰，口苦，心情壓抑，余無不適，納差，眠可，二便正常。舌暗紅，苔薄黃，舌質(zhì)軟，脈弦滑。

入院后完善相關(guān)檢查：2020 年2 月6 日江門市疾控中心查咽拭子新型冠狀病毒陽性；CPR、PCT 正常；血常規(guī)：WBC 5.86×109/L、GRA% 65.9、LYM% 25.2；CT示：1.左肺下葉、左肺上葉下舌段多發(fā)炎癥，結(jié)合臨床，建議復(fù)查；2.右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許慢性炎癥。2 月17日復(fù)查CT 示：雙肺炎癥滲出病變較前明顯吸收（吸收超過50%）。西醫(yī)診斷：新冠肺炎；中醫(yī)診斷：疫病，邪襲肺衛(wèi)。2020 年2 月6 日至18 日：抗病毒治療，重組人干擾素α-1b 0.5mL（50μg UF bid）；洛匹那韋利托那韋片（AbbVie Deutschland GmbH&Co.KG，200mg/50mg）2片，Bid nc po。

2020 年2 月6 日一診，癥見發(fā)熱，乏力，偶咳嗽、咯少量白黏痰，口苦，心情壓抑，納差，眠可，二便正常，舌暗紅，苔薄黃，舌質(zhì)軟，脈弦滑；診斷：疫病，邪襲肺衛(wèi)；治法：疏風(fēng)清熱；方藥：正陽湯加味，組方：玄參10g、旋覆花10g、川芎8g、當(dāng)歸8g、白薇10g、白芍15g、桑白皮30g、生姜15g、太子參30g、姜半夏15g，日一劑，水煎服，飯后服。

2020 年2 月7 日，癥見乏力好轉(zhuǎn)，間有發(fā)熱，偶咳嗽、咯少量白黏痰，口苦減輕，心情改善，納呆，眠可、小便調(diào)，偶有大便溏，舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑；診斷：疫病，邪襲肺衛(wèi)；治法：疏風(fēng)清熱，兼以健脾溫中；方藥：正陽湯加味，組方：旋覆花10g、川芎8g、當(dāng)歸8g、白薇10g、白芍15g、桑白皮30g、生姜15g、太子參30g、姜半夏15g、炮姜10g，去玄參，加炮姜，增強(qiáng)健脾溫中作用，每日一劑，水煎服，飯后服，2 劑。

按：中醫(yī)學(xué)整體思想是“天人相應(yīng)”，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)病因的認(rèn)識(shí)是天、人、邪三虛致病，臨床上應(yīng)辨天（五運(yùn)六氣）、辨人（體質(zhì)），辨病證三方結(jié)合?！端貑柫?jié)藏象論》說“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工也”。故臨證做到“必先歲氣，無伐天和”，要抓住運(yùn)氣病機(jī)。2019 年己亥年土運(yùn)不足，2020 年庚子年金運(yùn)太過，本醫(yī)案發(fā)生于己亥年終之氣及庚子年一之氣氣交之際，屬瘟疫戾氣，易出現(xiàn)濕燥相兼的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合五運(yùn)六氣特點(diǎn)，2020 年主氣是厥陰風(fēng)木、客氣是太陽寒水，厥陰風(fēng)木太過、土運(yùn)不足、金運(yùn)太過，金乘木虛而克之。故在一診時(shí)，方選用陳無擇三因司天方正陽湯。正陽湯取自《三因司天方》，由當(dāng)歸、川芎、元參、旋覆花、白薇、白芍、桑白皮、甘草、生姜組成，清代名醫(yī)繆問解此方曰：“夫熱為火性，寒屬金體，用藥之權(quán)，當(dāng)辛溫以和其寒，酸苦以泄其熱，不致偏寒偏熱，斯為得耳；君當(dāng)歸，味苦氣溫，可升可降，止諸血之忘行，除咳定痛，以補(bǔ)少陰之陰；川芎味辛氣溫，主一切血，治風(fēng)痰飲發(fā)有神功；元參味苦，色走腎，而味入心，偕旋覆之咸能軟堅(jiān)、白薇之咸以泄熱者，合《內(nèi)經(jīng)》咸以調(diào)其上之法也；白芍酸苦微寒，主邪氣而除血痹，偕桑白皮之瀉肺火而散瘀血者，合《內(nèi)經(jīng)》酸以安其下之義也；諸藥既有維持上下之功，復(fù)加甘草、生姜一和一散，上熱下清之疾胥除矣。”結(jié)合患者伴咳嗽、少量白痰加入法半夏化痰祛濁止咳，減去甘草防甘甜生痰。二診時(shí)患者大便偶溏，考慮素體中焦虛寒，故前方基礎(chǔ)上減去玄參，合用理中湯加減，白術(shù)、炮姜以健脾溫中。

2020 年2 月9 日三診，癥見精神可，兩日暫無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，食欲好轉(zhuǎn)，昨日無大便，但今早解中量稀爛便，舌暗紅，苔薄白，脈弦。診斷：疫病，正氣虛弱、邪襲肺衛(wèi)；治法：益氣解表、疏風(fēng)祛濕；方藥：人參敗毒散加味，組方：太子參30g、茯苓30g、川芎15g、前胡15g、北柴胡30g、枳殼15g、桔梗15g、黃芩15g、姜半夏15g、姜黃連5g、雞內(nèi)金20g、人參（片）10g，日一劑，水煎服，飯后服，1 劑。

2020 年2 月10 日四診，癥見精神可，下午間有發(fā)熱，自覺手足冷感，仍解中量黃爛便，舌暗紅，苔薄白，脈沉。診斷：疫病，陽虛邪襲肺衛(wèi)；治法：益氣解表、回陽救逆；方藥：人參敗毒散合四逆湯加味，組方：太子參30g、黃芩15g、枳殼15g、炮姜15g、桔梗15g、淡附片15g、炙甘草15g、茯苓50g、姜半夏15g、川芎15g、姜黃連6g、前胡15g、雞內(nèi)金20g、北柴胡40g、人參（片）15g，日一劑，水煎服，飯后服，2 劑。

按：本醫(yī)案經(jīng)一、二診正陽湯加味治療后發(fā)熱、咳嗽、咯痰、口苦、納差等緩解，目前出現(xiàn)便溏，結(jié)合患者素體肺脾氣虛，三診時(shí)治以扶正祛邪，故選用人參敗毒散加味。人參敗毒散意在扶正祛邪之中，挽少陽不伸之氣，用半表半里之法，逆太陽下陷之勢(shì)，使邪氣從表而解，表解而利自止。本醫(yī)案中加入半夏、黃連、黃芩以辛開苦降（苦寒降泄除熱、辛溫開結(jié)散寒），合人參甘溫益氣補(bǔ)虛以“寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施”，亦取半夏瀉心湯之妙；另外雞內(nèi)金健脾、開胃消食。

患者四診時(shí)出現(xiàn)復(fù)熱、手足冷感、腹瀉諸癥考慮合并陽虛，方藥遂于前方人參敗毒散加味合用四逆湯。四逆湯方中附子辛甘大熱，走而不守，能溫腎壯陽以袪寒救逆，并能通行十二經(jīng)，振奮一身之陽，生用則逐陰回陽之功更捷；干姜辛溫，守而不救逆，并能通行十二經(jīng)，振奮一身之陽，與附子相配，可增強(qiáng)回陽之功；甘草甘緩，和中緩急，溫養(yǎng)陽氣，并能緩和姜附燥熱之性；三藥合用，功專效宏，回陽救逆。

2020 年2 月12 日五診，癥見間有發(fā)熱，無手足冷感、腹瀉等，舌暗紅，苔薄白，脈滑。診斷：疫病，濕阻郁熱；治法：清熱利濕、和解少陽；方藥：三仁湯合小柴胡湯加減，組方：太子參20g、茯苓30g、白術(shù)15g、苦杏仁10g、廣藿香12g、厚樸10g、姜半夏15g、豆蔻10g、薏苡仁20g、北柴胡30g、黃芩10g、建曲15g、滑石15g、干姜6g、炙甘草6g，日一劑，水煎服，飯后服，1 劑。

按：本醫(yī)案經(jīng)三、四診人參敗毒散加味治療后仍間有低熱，其余諸癥消失，熱邪循經(jīng)入里至半表半里之少陽經(jīng)，結(jié)合體內(nèi)陽虛生濕之濕邪，故目前病機(jī)為濕阻郁熱，方藥選用三仁湯合小柴胡湯加減以清熱利濕、和解少陽。方中“杏仁、蔻仁、苡仁”三仁合用，“宣上、暢中、滲下”三焦分消；滑石利濕清熱；半夏、厚樸行氣化濕；藿香祛在表之濕，使被遏之衛(wèi)陽透達(dá)；白術(shù)、茯苓健脾化濕；干姜、甘草、太子參、白術(shù)四味亦組成理中湯溫中健脾行氣；神曲健脾；柴胡、黃芩和解少陽郁熱，太子參、甘草、生姜固護(hù)脾胃。

2020 年2 月13 日六診，癥見諸癥皆除；診斷：疫病，余邪（濕、燥）未清；治法：利濕潤燥；方藥：國家推薦方“清肺排毒湯”［2］加減；方藥：炙甘草6、苦杏仁9g、桂枝6g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、北柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、山藥12g、陳皮6g、廣藿香9g、枳實(shí)6g、桑白皮15g、地骨皮15g、厚樸9g，日一劑，水煎服，飯后服，6 劑。

2020 年2 月19 日，患者無發(fā)熱（6 天），2020 年2 月15 日、2020 年2 月16 日連續(xù)兩次復(fù)查新型冠狀病毒核酸陰性，2020 年2 月17 日CT 示：雙肺滲出性病變明顯好轉(zhuǎn)（吸收超過50%）。符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版修正版）》臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，出院。

2 小結(jié)

通過對(duì)本例疫病的臨床診治經(jīng)驗(yàn)分享，中醫(yī)藥治疫臨證可借鑒四點(diǎn)：一是中醫(yī)藥治疫重在防控疫情早期、阻止疫情演變重癥，關(guān)鍵在于早期介入，即“治疫宜早”，使邪毒消于未盛之時(shí)，及早辨治；二是要抓準(zhǔn)病機(jī)，精準(zhǔn)辨治；三是密觀用藥療效與用藥反應(yīng)，隨癥辨治；三是治疫需相因制宜，如“因時(shí)”“必先歲氣，無伐天和”，結(jié)合五運(yùn)六氣學(xué)說，抓住運(yùn)氣病機(jī)，靈活辨治。