惡性梗阻性黃疸的CT和MR影像特征與臨床關(guān)聯(lián)

鄧彥民 張衛(wèi)國(guó)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

惡性梗阻性黃疸的CT和MR影像特征與臨床關(guān)聯(lián)

鄧彥民 張衛(wèi)國(guó)

惡性梗阻性黃疸是外科臨床較為常見(jiàn)的臨床綜合征，一般指膽道、壺腹部或附近組織惡性病變等各種原因所致的膽道梗阻，多數(shù)由于肝膽、胰腺或壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)導(dǎo)致肝內(nèi)毛細(xì)膽管瘀滯或肝內(nèi)外膽管梗阻擴(kuò)張。大多數(shù)惡性阻塞性黃疸確診時(shí)已屬晚期，由于腫瘤位置特殊，加上患者的一般耐受情況較差，失去最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，預(yù)后極為不佳[1]。因此，明確惡性阻塞性黃疸的影像學(xué)特征以及與臨床的相關(guān)性，是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的基礎(chǔ)，便于臨床影像科醫(yī)師提高對(duì)惡性梗阻性黃疸的認(rèn)識(shí)，為臨床提供更有價(jià)值的診斷治療依據(jù)。我們收集了近年來(lái)經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的32例惡性梗阻性黃疸病例，分析其CT和MR影像特征和臨床關(guān)聯(lián)性，并總結(jié)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

收集我院影像科2014年5月至2015年12月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，且臨床資料完整的32例惡性阻性黃疸病例，作為研究對(duì)象。男性14例，女性18例；年齡36～89歲，平均(61.2±7.9)歲；黃疸病程0.8～4.5月，平均(1.7±0.8)個(gè)月。其中胰頭癌12例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌2例，膽總管下段癌5例，膽囊癌8例，壺腹癌3例，十二指腸乳頭癌2例。所有患者均有程度不同的右上腹疼痛或悶脹不適感，中度以上的皮膚和鞏膜黃染，伴或不伴有白色陶土樣便、消瘦乏力和食欲不振。血清總膽紅素(TBil)(328.5±87.4) μmol/L，直接膽紅素(DBil) (276.7±69.5) μmol/L，堿性磷酸酶(ALP)(582.6±125.7) U/L。

二、檢查方法

所有病例均同時(shí)進(jìn)行CT及MR檢查。CT包括平掃及增強(qiáng)，部分病例加以延遲掃描。MR檢查包括平掃、增強(qiáng)及MRCP。

(一)CT檢查 采用我院GE Light Speed 16層螺旋CT掃描，掃描范圍自膈頂十二指腸水平部以下。增強(qiáng)患者常規(guī)禁食8 h，檢查前30 min飲水800～1 000 mL，先行平掃，管電壓為120 Kvp，管電流為250～300 mAS，層厚及間距5 mm，螺距1.0，增強(qiáng)包括動(dòng)脈期、門(mén)脈期及靜脈期，其中8例進(jìn)行了延遲期掃描。增強(qiáng)采用高壓注射器靜脈注射非離子型對(duì)比劑歐乃派克80～100 mL，注射速率3.0～4.0 mL/s[2]。掃描時(shí)囑患者吸氣后屏氣且幅度一致，以避免產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影及層面錯(cuò)位，觀察窗寬為250～300 HU，窗位為40～50 HU。

(二)MR檢查 采用我院GE 1.5T Signa Excite超導(dǎo)型MR掃描儀，采用腹部線(xiàn)圈和呼吸門(mén)控技術(shù)，平掃采用梯度回波技術(shù)(GRE)，快速采集采用單次激發(fā)(single shot)快速自旋回波技術(shù)(FSE),采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)重建，TR11000 ms,TE220 ms,層厚3 mm,層間距為0，矩陣320 256，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)。檢查前人工勻場(chǎng)(Shinning)并訓(xùn)練患者屏氣，總成像時(shí)間40 s。分別獲得薄層圖像、厚層圖像，并進(jìn)行最大信號(hào)重建(MIP)，獲得2D、3D圖像。

結(jié) 果

一、CT和MR影像特征

32例患者中，有30例CT和MR檢查結(jié)果顯示膽管不同程度擴(kuò)張。根據(jù)擴(kuò)張程度，直徑0.5 cm為輕度，0.6～0.8 cm為中度，0.9 cm以上為重度。本組30例膽管擴(kuò)張病例中，輕度擴(kuò)張6例；中度擴(kuò)張11例，重度擴(kuò)張13例；其中10例CT及MR平掃圖像表現(xiàn)為“軟藤征”(圖1)；6例MRCP直觀顯示擴(kuò)張的膽管以及病變所致的狹窄表現(xiàn)為膽總管“截?cái)嗾鳌?圖2)；胰頭癌病例中4例CT顯示胰頭腫塊及“雙管征”(圖3)。膽囊癌病例中3例CT顯示膽囊區(qū)軟組織腫塊影，其余5例均表現(xiàn)為膽囊壁增厚；2例肝內(nèi)膽管癌患者CT顯示肝內(nèi)部膽管壁增

圖1 “軟藤征”

圖2 “截?cái)嗾鳌?/p>

厚伴顯著強(qiáng)化，膽管擴(kuò)張程度較輕；造影劑在肝癌病灶內(nèi)存在的造影劑隨著動(dòng)靜脈短路出現(xiàn)快速洗脫現(xiàn)象，正常肝組織強(qiáng)化增加，病灶內(nèi)則表現(xiàn)為明顯的“快進(jìn)快出”征象[3]。壺腹癌及十二指腸乳頭癌顯示壺腹周?chē)[塊影及梗阻性膽管擴(kuò)張，其中十二指腸乳頭癌直接顯示乳頭部腫塊伴顯著強(qiáng)化(圖4)。

圖3 “雙管征”

圖4 軟組織腫塊影

二、影像特征與臨床的關(guān)聯(lián)性

32例均表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加重，伴隨右上腹疼痛11例，無(wú)痛性黃疸12例，皮膚瘙癢6例，表現(xiàn)為消瘦、乏力、胃納差、腹水等惡液質(zhì)癥狀7例。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為膽紅素升高12例，肝功能受損9例，腫瘤標(biāo)志物明顯升高11例。32例均進(jìn)行腫塊切除，8例外加淋巴結(jié)清掃，5例術(shù)后腸道重建。病例類(lèi)型腺癌19例，鱗癌7例，類(lèi)癌4例，導(dǎo)管粘液腺癌2例。對(duì)于惡性黃疸病人，影像與臨床緊密相連，但有學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論是MRI還是CT只能從一個(gè)方面對(duì)于該疾病進(jìn)行描述，所以單一影像對(duì)于惡性梗阻性黃疸的定位和定性診斷均有不足之處。本組病例之中，定位診斷，MR對(duì)32例患者中28例的定位與手術(shù)所見(jiàn)一致，準(zhǔn)確率為87.5%，CT診斷有6例(18.6%)未發(fā)現(xiàn)確切的定位，主要有2例肝內(nèi)膽管癌，3例胰頭癌及1例膽囊癌，準(zhǔn)確率81.3%，兩種影像檢查結(jié)果對(duì)于病變的定位具有一定的差異，MR結(jié)合MRCP定位的準(zhǔn)確率高于CT。本組定性診斷，MR檢查32例患者均診斷為惡性梗阻；CT檢察30例判定為惡性梗阻，2例膽囊癌由于合并結(jié)石，膽管擴(kuò)張較輕，膽囊壁均勻增厚而誤診為膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。

討 論

由于惡性梗阻性黃疸的影像表現(xiàn)與梗阻相關(guān)直接，臨床醫(yī)生往往迫切希望通過(guò)影像學(xué)檢查獲取更多的有利信息，以鑒別引起黃疸的原因，獲得及時(shí)和準(zhǔn)確的早期診斷[4]。惡性梗阻的影像表現(xiàn)，同時(shí)又與臨床緊密相連。因此，對(duì)于惡心梗阻性黃疸患者，首先要明確以下三點(diǎn)：第一，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查是否支持有梗阻性黃疸；第二，影像學(xué)檢查是否明確有惡性梗阻；第三，進(jìn)一步確定梗阻的部位及腫瘤的來(lái)源。對(duì)于惡性梗阻性黃疸的病例的分析，主要對(duì)照其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床的關(guān)聯(lián)性，回顧性分析影像學(xué)定位定性是否準(zhǔn)確，以及分析總結(jié)手術(shù)病理結(jié)果與影像診斷是否一致。

綜合CT及MR表現(xiàn)，以下征象有助于惡性梗阻的診斷：①軟藤征：指梗阻在短時(shí)間內(nèi)持續(xù)性加重，膽管內(nèi)壓力進(jìn)行性升高導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，走形柔和，形似藤蔓，是惡性梗阻性黃疸的最典型特征。本組10例表現(xiàn)為“軟藤征”。②截?cái)嗾鱗5]：表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管出現(xiàn)旱線(xiàn)型，存在偏心型狹窄，或者突然截?cái)嗷蛳А１窘M表現(xiàn)為肝門(mén)部截?cái)?例，膽總管上段截?cái)?例，膽總管低位截?cái)?7例。③雙管征：表現(xiàn)為膽管和胰管同時(shí)擴(kuò)張，高度提示惡性變可能，尤其是胰頭癌，是膽胰管病變的重要的影像學(xué)診斷依據(jù)。本組見(jiàn)于12例胰頭癌(圖3)，3例壺腹癌。④軟組織腫塊：是惡性膽道梗阻的直接征象，擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端或周?chē)熊浗M織腫塊(圖4)。較多資料認(rèn)為惡性膽道梗阻時(shí)，有軟組織腫塊，同時(shí)合并擴(kuò)張的膽總管突然中斷，是診斷惡性梗阻的肯定依據(jù)。

惡性梗阻性黃疸的鑒別診斷主要是根據(jù)影像學(xué)特征，與膽管結(jié)石和良性膽道狹窄等良性梗阻相鑒別。若影像表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管無(wú)或輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張不一致，肝內(nèi)輕，肝外重，多見(jiàn)于良性梗阻，阻梗段膽管管徑逐漸同心變小，移形距離大于10 mm,均見(jiàn)于良性病變。CT對(duì)于結(jié)石引起的良性梗阻診斷更有優(yōu)勢(shì)，平掃顯示梗阻平面的靶征、新月征、致密斑點(diǎn)影的出現(xiàn)是結(jié)石的直接征象。MRCP對(duì)良性膽道狹窄診斷率較高，可達(dá)92.4%；影像學(xué)特征為膽管漸行性狹窄，管壁不對(duì)稱(chēng)，肝內(nèi)膽管呈“枯枝狀”[6]。若表現(xiàn)為膽管管徑突然中斷，膽管擴(kuò)張程度較重，肝內(nèi)外膽管呈一致性擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張幾乎達(dá)肝被摸下則往往提示存在惡性梗阻。

根據(jù)影像學(xué)特征與臨床相關(guān)性以及術(shù)后進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)：①本組7例初期臨床表現(xiàn)較輕，主要癥狀為鞏膜輕度黃染，上腹部隱痛，皮膚瘙癢等，實(shí)驗(yàn)室檢查僅有膽紅素輕度增高，無(wú)顯著肝功能受損的表現(xiàn)，B超檢查結(jié)果基本正常，CT及MR表現(xiàn)正?；蚋蝺?nèi)膽管輕度擴(kuò)張。②惡性梗阻性黃疸進(jìn)展較快，間歇性腹痛，消瘦，皮膚瘙癢等，實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶升高[7]。13例表現(xiàn)為數(shù)周內(nèi)黃疸進(jìn)行性加重，其中6例腫瘤標(biāo)志物升高。復(fù)查CT有13例均表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，較前進(jìn)展明顯，5例顯示軟組織腫塊影。③本組手術(shù)及病理證實(shí)惡性梗阻性黃疸多由膽道或胰腺惡性腫瘤所引起，術(shù)后方式為腫瘤切除，周?chē)馨徒Y(jié)清掃及腸道重建，1例出現(xiàn)肺部單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，行右肺下葉切除。病理類(lèi)型以腺癌最多見(jiàn)，其次為鱗癌。術(shù)前診斷多數(shù)與手術(shù)所見(jiàn)相符，6例誤診，其中2例膽囊癌誤診為慢性膽囊炎；3例胰腺癌誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，主要因?yàn)橛跋癖憩F(xiàn)不典型，腫塊呈明顯強(qiáng)化，與胰腺癌典型乏血供的特點(diǎn)不相符。另1例壺腹癌對(duì)于腫塊周?chē)址讣傲馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移做出過(guò)度影像評(píng)估，影響臨床TNM分期。有學(xué)者認(rèn)為，單一的影像檢查得到的結(jié)果與手術(shù)所見(jiàn)及病理相關(guān)性多不一致，分析本組出現(xiàn)誤診的原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們的診斷更應(yīng)多種檢查相結(jié)合，并緊密聯(lián)系臨床，綜合分析診斷。④CT和MRCP大多能清楚地顯示膽管腔內(nèi)的情況和梗阻部位等，但CT可能會(huì)受到炎癥的影響，在結(jié)石和腫瘤等鑒別上出現(xiàn)誤差；而MRCP能準(zhǔn)確地反映梗阻性黃疸部位[8]。本組32例中，MR定位準(zhǔn)確率為87.5%，CT定位準(zhǔn)確率為81.3%；定性診斷，MR準(zhǔn)確率為100%，CT準(zhǔn)確率為93.7，均高于以往文獻(xiàn)報(bào)道80%的定性準(zhǔn)確率。但對(duì)于病例學(xué)類(lèi)型的診斷，無(wú)論是CT還是MR，均存在一定的局限性。

綜上所述，結(jié)合CT及MR檢查對(duì)于診斷惡性梗阻性黃疸有重要價(jià)值，可明確有無(wú)膽管擴(kuò)張，判斷梗阻部位，分析腫瘤來(lái)源及性質(zhì)，但對(duì)于腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型的診斷有一定局限。綜合多種影像檢查結(jié)果與臨床對(duì)照分析，可更加準(zhǔn)確的提供手術(shù)依據(jù)，有利于臨床早期治療。

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(本文編輯：茹素娟)

215131 江蘇 蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院(鄧彥民)；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(張衛(wèi)國(guó))

2016-06-08)