河南省首例027型高產(chǎn)毒艱難梭菌重癥感染報(bào)告

袁有華， 姚宗會(huì)， 王保亞， 馬 冰， 李 軼， 范恩國(guó)

（河南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003）

艱難梭菌是一種革蘭陽(yáng)性厭氧芽孢桿菌，為抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和院內(nèi)感染的主要病原體之一。艱難梭菌感染較輕者會(huì)導(dǎo)致腹瀉，嚴(yán)重者可引發(fā)偽膜性腸炎，且常伴有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，甚至死亡。在歐美等國(guó)大規(guī)模暴發(fā)流行的艱難梭菌主要是027型高產(chǎn)毒艱難梭菌[1-2]。在我國(guó)，027型高產(chǎn)毒艱難梭菌于2009年在香港被首次發(fā)現(xiàn)，隨后在各地均有散發(fā)的報(bào)道[3-4]。但在河南省尚無(wú)027型高產(chǎn)毒艱難梭菌感染的報(bào)道。本文就河南省首例027型高產(chǎn)毒艱難梭菌感染所致腸梗阻的病例進(jìn)行報(bào)道。

1 病例資料

1.1 病史

患者，男，68歲，2018年6月15日因洗澡受涼發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、咳漱、氣喘，咳少量白色黏痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體溫39.6 ℃，予抗感染等治療，效果不佳。轉(zhuǎn)至鄭州某大型三級(jí)甲等醫(yī)院，查結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性，未見(jiàn)抗酸桿菌，血常規(guī)等檢查結(jié)果不詳；胸片示雙肺炎癥，右側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜局限性增厚，考慮結(jié)核感染，予抗結(jié)核經(jīng)驗(yàn)治療6 d后（具體用藥不詳），體溫恢復(fù)正常?；颊叱鲈汉罄^續(xù)抗結(jié)核治療，停用莫西沙星2周后，最高體溫回升至39 ℃。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2018年7月28日該患者就診于河南省人民醫(yī)院感染科，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70.1%，血紅蛋白113.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)102×109/L，C反應(yīng)蛋白97.95 mg/L，血清鐵蛋白274.2 μg/L。糞便隱血試驗(yàn)結(jié)果弱陽(yáng)性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。血清G試驗(yàn)222.1 pg/L，余無(wú)異常。

1.3 相關(guān)檢查及治療措施

1.3.1 胃腸鏡檢查 患者感染證據(jù)不足，伴高熱，僅予以“吲哚美辛栓50 mg”降溫。糞便隱血試驗(yàn)多次陽(yáng)性，2018年8月3日行胃腸鏡檢查，胃鏡檢查結(jié)果：反流性食管炎，食管多發(fā)靜脈竇，食管異位胃黏膜，慢性紅斑性全胃炎。腸鏡檢查結(jié)果：結(jié)腸多發(fā)潰瘍，有偽膜性腸炎的可能。

1.3.2 病原學(xué)檢查 （1）細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定。將糞便樣本接種于CDIF顯色培養(yǎng)基（法國(guó)生物梅里埃公司），35℃厭氧培養(yǎng)24 h，培養(yǎng)基上呈現(xiàn)典型的黑色菌落。經(jīng)電離解析飛行時(shí)間質(zhì)譜鑒定為艱難梭菌。（2）艱難梭菌毒力基因檢測(cè)。采用Gene X-pert艱難梭菌檢測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)賽沛公司）檢測(cè)糞便樣本檢測(cè)結(jié)果示027型艱難梭菌陽(yáng)性，tcdB基因和二元毒素陽(yáng)性，tcdC基因缺失，為高毒力艱難梭菌感染。見(jiàn)圖1。

圖1 X-pert 艱難梭菌檢測(cè)系統(tǒng)鑒定027型艱難梭菌的熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)陽(yáng)性曲線(xiàn)

提取該菌核酸，采用毛細(xì)管凝膠電泳技術(shù)，將該菌株與標(biāo)準(zhǔn)菌株027型艱難梭菌峰圖進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果顯示兩者峰圖完全一致。因此，證實(shí)本例菌株為027型艱難梭菌[3]。提取該菌株的基因組DNA，擴(kuò)增adk、atpA、dxr、glyA、recA、sodA和tpi 7個(gè)管家基因[5]，并雙向測(cè)序，將測(cè)序結(jié)果提交艱難梭菌MLST數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)（https：//pubmlst.org），為ST1型，是我國(guó)不常見(jiàn)的流行基因型[6]。見(jiàn)圖2。

圖2 027型艱難梭菌7個(gè)管家基因擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖

1.3.3 腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 患者隨后出現(xiàn)肛門(mén)無(wú)排氣、腸鳴音消失等癥狀，腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描示橫結(jié)腸擴(kuò)張，疑腸梗阻并腸缺血壞死。

1.3.4 治療措施 轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院胃腸外科，2018年8月10日行剖腹探查術(shù)，確診橫結(jié)腸梗阻并壞死，行橫結(jié)腸切除、回腸造瘺、腸黏連松解術(shù)，術(shù)后給予亞胺培南-西司他汀1 g q8 h預(yù)防腹腔感染治療3 d，同時(shí)口服萬(wàn)古霉素0.5 g q6 h及甲硝唑0.5g tid po治療10 d，患者體溫恢復(fù)正常，余無(wú)不適，出院。

2 討論

艱難梭菌感染的主要危險(xiǎn)因素是廣譜抗菌藥物的濫用，其次是鼻導(dǎo)管和灌腸等操作[7]。本例027型艱難梭菌感染已導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸梗阻，并轉(zhuǎn)入胃腸外科進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)歐洲臨床微生物學(xué)與感染性疾病學(xué)會(huì)對(duì)艱難梭菌感染嚴(yán)重程度的分級(jí)，本例患者為重癥感染[8]。同時(shí)該患者艱難梭菌感染的原因值得深思，可能是服用莫西沙星繼發(fā)艱難梭菌感染[9]。由此看出，對(duì)于老年患者及有基礎(chǔ)疾病的結(jié)核病患者，在治療時(shí)應(yīng)注意其胃腸道的變化。

027型艱難梭菌由于毒素合成負(fù)向調(diào)控基因tcdC的缺失，導(dǎo)致毒素A、B大量表達(dá)，且該型菌株可以產(chǎn)生二元毒素，進(jìn)一步增強(qiáng)了其毒力。該型菌株對(duì)喹諾酮類(lèi)、紅霉素和克林霉素均高度耐藥，且芽孢生成能力也高于其他型別，故其導(dǎo)致的艱難梭菌感染的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和死亡率均較高[10]。本例患者有感染艱難梭菌的危險(xiǎn)因素，如老年、長(zhǎng)期服用廣譜抗菌藥物[7]，由于感染的艱難梭菌為027型高毒力株，因此發(fā)病癥狀較重，導(dǎo)致腸梗阻并壞死，行切除術(shù)并入住重癥監(jiān)護(hù)病房，最后轉(zhuǎn)入感染科，經(jīng)口服萬(wàn)古霉素、靜脈滴注甲硝唑?qū)σ蛑委?0 d，才得以痊愈出院。提示對(duì)于重癥腹疼、腹瀉患者且有艱難梭菌感染高危因素時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行快速艱難梭菌檢查，并檢測(cè)是否有高毒力的艱難梭菌存在。另外，對(duì)于重癥艱難梭菌感染患者，《中國(guó)成人艱難梭菌感染診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[11]推薦使用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素口服治療，本例患者及時(shí)應(yīng)用了指南推薦的藥物，才得到快速治愈。

目前，由于國(guó)內(nèi)報(bào)道027型高毒力艱難梭菌較少，因而缺乏對(duì)此類(lèi)菌株感染的認(rèn)識(shí)，本病例報(bào)道旨在加深醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于027型艱難梭菌的認(rèn)識(shí)，按指南或?qū)＜夜沧R(shí)合理使用抗菌藥物，提高艱難梭菌感染的診斷和治療能力，加強(qiáng)艱難梭菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，防止該型別在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)的大規(guī)模暴發(fā)流行。