縮短的APTT在凝血常規(guī)檢測分析后質(zhì)量管理中的應(yīng)用

王 威， 許 薇， 張 琳， 李 君， 王 剛

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061）

臨床研究發(fā)現(xiàn)，縮短的活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）提示高凝狀態(tài)[1]，并可預(yù)測靜脈血栓形成[2]。因此，實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)確的APTT結(jié)果有助于臨床評估血栓風(fēng)險。然而，我國對導(dǎo)致APTT假性縮短的實(shí)驗(yàn)室因素相關(guān)報(bào)道較少，對影響凝血功能檢測結(jié)果因素的研究多集中在分析前階段[3-5]。在做好分析前階段與分析中階段質(zhì)量控制的前提下，實(shí)驗(yàn)室能否發(fā)出正確的凝血檢測報(bào)告，以及縮短的APTT結(jié)果是否真實(shí)反映高凝狀態(tài)，還需在分析后階段進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)。本研究旨在探討西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院縮短的APTT在凝血常規(guī)檢測分析后質(zhì)量管理中的應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 樣本收集與處理

收集2017年6—9月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院APTT低于參考區(qū)間下限（＜28 s）的凝血檢測樣本共249例。隨機(jī)抽取2019年3月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心健康查體者40名，其中男20名、女20名，年齡18～56歲。征得同意后，由熟練護(hù)士采集體檢者平靜狀態(tài)下的空腹靜脈血，第1管另作他用，第2、3管分別隨機(jī)采集于無死腔及有死腔真空采血管中，充分混勻，立即送檢。所有樣本采用0.109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）＞55%或＜25%需經(jīng)抗凝劑體積校正后采血，2 000×g離心15 min，分離血漿，確保無溶血、脂血、黃疸及明顯的血液凝固現(xiàn)象，在4 h內(nèi)完成測定。

1.2 儀器與試劑

法國STAGO公司STAGO-R全自動血凝儀及配套APTT試劑；美國BD公司2 mL規(guī)格109 mmol/L枸櫞酸鹽真空采血管（無死腔）；山東威高集團(tuán)威海高分子制品股份有限公司2 mL規(guī)格109 mmol/L枸櫞酸鹽真空采血管（有死腔）。

1.3 方法

對所有APTT縮短的檢測報(bào)告在分析后階段進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)，主要包括：（1）樣本質(zhì)量是否合格。有無未嚴(yán)格抗凝的樣本，有無HCT＞55%或＜25%未經(jīng)抗凝劑體積校正的樣本，有無檢測前階段未檢出的血液凝固樣本。（2）是否存在干擾因素[6]。有無漏檢的溶血、脂血、黃疸樣本，是否存在凝血酶、鈣離子的污染，分析健康查體人員采用2種不同凝血管采樣后樣本的APTT數(shù)據(jù)特征。（3）臨床資料與檢驗(yàn)結(jié)果是否相符 。記錄不合格樣本的圖像信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不合格與合格樣本APTT數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。健康查體人員在2種不同凝血管采樣后的APTT數(shù)據(jù)差異采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析后階段樣本質(zhì)量確認(rèn)及不合格樣本特征

249例樣本使用總體積為2 mL的塑料采血管，采血量均為1.8～2.2 mL，符合抗凝比例要求；無HCT＞55%或＜25%未經(jīng)抗凝劑體積校正的樣本；無明顯血液凝固樣本；有31例含有微小凝塊或纖維蛋白絲的樣本，經(jīng)離心后外觀無明顯異常。吸取不合格樣本，沿試管壁緩慢釋放，可見微小凝塊或纖維蛋白絲掛壁（圖1）。不合格樣本當(dāng)日均重新采集后檢測，APTT結(jié)果均在參考區(qū)間內(nèi)。

圖1 分析后階段結(jié)果確認(rèn)篩選出的不合格樣本

2.2 經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)的不合格報(bào)告統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

經(jīng)分析后階段檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)發(fā)現(xiàn)，有31例不合格報(bào)告，占APTT縮短報(bào)告總數(shù)的12.4%。不合格報(bào)告中，僅APTT縮短，其余正常的樣本21例，占APTT縮短報(bào)告總數(shù)的8.4%，占不合格報(bào)告總數(shù)的67.7%。不合格報(bào)告中APTT為（25.5±1.7）s，合格報(bào)告為（26.4±1.3）s。不合格與合格凝血報(bào)告中APTT數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.199）。

2.3 分析后階段樣本干擾因素確認(rèn)

249例樣本中無漏檢的溶血、脂血、黃疸樣本。由于實(shí)驗(yàn)室更換新試劑后均進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，室內(nèi)質(zhì)控在控后方進(jìn)行樣本檢測，且本實(shí)驗(yàn)室2017年凝血常規(guī)日均樣本量約600例，因此試劑更換頻率較高，可排除APTT試劑存在的凝血酶污染。由于難以跟蹤檢驗(yàn)前階段的樣本采集過程，無法排除樣本采集階段的鈣離子污染，但249例樣本來源于不同科室，且采集日期與檢驗(yàn)批次均不同，因此可排除大樣本量的鈣離子污染。健康查體人員有死腔采血管APTT為（36.6±4.9）s，無死腔采血管APTT為（37.5±6.1）s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.164）。因此，可排除采血管質(zhì)量問題導(dǎo)致的APTT縮短。

2.4 臨床資料特征

249例APTT縮短樣本分布于35個臨床科室，主要集中于腎內(nèi)科、心內(nèi)科及血液內(nèi)科，患者主要疾病為腎病綜合征伴膜性腎病、冠心病伴不穩(wěn)定性心絞痛、冠心病伴高血壓三級、冠心病伴急性心肌梗死及多發(fā)性骨髓瘤。31例不合格樣本來源分散，分別為兒科（3例）、普外胃腸科（1例）、內(nèi)分泌科（3例）、泌尿外科（5例）、骨科（1例）、皮膚科（3例）、腹部腫瘤科（3例）、心外科（1例）、心內(nèi)科（2例）、整形科（3例）、呼吸科（2例）、腎內(nèi)科（4例）、腎移植科（1例）、血液內(nèi)科（1例）?；颊吣挲g分布為：≤10歲5例、30～45歲2例、50～80歲24例。

3 討論

有學(xué)者對檢測項(xiàng)目不同分析階段的誤差發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)分析后階段誤差占總誤差的13%～20%[6]。因此，加強(qiáng)分析后質(zhì)量管理對提高檢驗(yàn)結(jié)果可靠性非常重要。分析后質(zhì)量控制是檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理的最后一步，檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)是分析后階段質(zhì)量保證的關(guān)鍵。

有研究結(jié)果顯示，50%以上的分析錯誤是由樣本不合格造成的，以凝血項(xiàng)目的不合格樣本最常見[7]。然而，在實(shí)際工作中，分析前階段不能保證將不合格樣本，尤其是含纖維蛋白絲、微小凝塊的樣本完全檢出，檢測過程中儀器對此類樣本無報(bào)警信息也是導(dǎo)致其被忽視的原因之一。本研究結(jié)果表明，當(dāng)凝血因子消耗量不足以導(dǎo)致常規(guī)凝血四項(xiàng)結(jié)果發(fā)生明顯變化時，67.7%的存在纖維蛋白絲和微小凝塊的不合格樣本僅出現(xiàn)APTT縮短的情況?？赡苁怯葾PTT檢測需要啟動激活的凝血因子種類較多，對凝血系統(tǒng)活化更敏感所致。

周靈鈴等[8]對部分凝集樣本的凝血四項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行分析，其結(jié)果均低于重新采血后的正常樣本，部分凝集樣本的APTT與纖維蛋白值低于參考區(qū)間下限，凝血酶時間、凝血酶原時間在參考區(qū)間內(nèi)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在血凝狀態(tài)下，APTT顯著降低，凝血酶原時間和纖維蛋白水平也相應(yīng)降低，但不明顯[9]。然而這2項(xiàng)研究并未明確納入含纖維蛋白絲的凝集樣本，也未指出這些異常結(jié)果在分析后質(zhì)量管理中如何應(yīng)用。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為縮短的APTT可作為血液是否含有微小凝塊或纖維蛋白絲的獨(dú)立指標(biāo)，指導(dǎo)檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)的人工樣本質(zhì)量復(fù)核。

但是，由于存在纖維蛋白絲和微小凝塊樣本APTT結(jié)果與合格樣本結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），縮短的APTT作為檢驗(yàn)?zāi)獦颖臼欠窈细竦闹笜?biāo)并不特異。本研究的患者臨床資料顯示，APTT縮短但質(zhì)量合格的樣本來源較為集中，病種以腎病綜合征、冠心病及多發(fā)性骨髓瘤為主，與臨床報(bào)道的此類疾病存在高凝狀態(tài)相符[10-11]。31例不合格樣本散在分布于14個臨床科室，患者大部分為老人和兒童，采血不順利可能是導(dǎo)致血液輕微凝固的主要原因。因此，APTT縮短是否反映血液存在纖維蛋白絲或微小凝塊，需檢驗(yàn)人員結(jié)合臨床資料進(jìn)行判斷。

綜上所述，對APTT縮短的凝血常規(guī)報(bào)告需及時進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)，排除因樣本不合格導(dǎo)致的APTT假性縮短，以避免發(fā)出錯誤報(bào)告，導(dǎo)致后續(xù)不必要的檢查和用藥。