成人非典型社區(qū)獲得性肺炎患者病原體感染情況分析

申春梅， 冷蓓錚， 劉亞雋， 張 慧， 周 聰， 徐茂鎖， 賀樂(lè)奇

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200240；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院感染二科，上海 200240）

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。有研究結(jié)果表明，我國(guó)成人肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染率已超過(guò)肺炎鏈球菌，成為成人社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的病原體[1-2]。多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎患者臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果均無(wú)典型的特征，故快速檢測(cè)病原體對(duì)明確診斷至關(guān)重要，是合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵，也是遏制耐藥菌出現(xiàn)的關(guān)鍵。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院2016年11月—2017年11月收治的188例社區(qū)獲得性肺炎患者，其中門(mén)診患者9例、住院患者179例，男88例、女100例，年齡（53.9±18.3）歲。

排除孕期、哺乳期婦女及肺癌、活動(dòng)性結(jié)核、吸入性肺炎、獲得性免疫缺陷綜合征和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 MP、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測(cè)

采集患者急性期咽拭子（45例）和/或痰液標(biāo)本（160例）。采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，qPCR）檢測(cè)MP、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌，試劑盒購(gòu)自上海之江生物科技股份有限公司，檢測(cè)儀器為ABI7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀（美國(guó)ABI公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布計(jì)量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類(lèi)病原體的陽(yáng)性檢出率

188例患者中，MP核酸檢測(cè)陽(yáng)性41例（21.81%），肺炎衣原體核酸檢測(cè)陽(yáng)性1例（0.5%），未檢出嗜肺軍團(tuán)菌核酸陽(yáng)性病例。有17例患者同時(shí)采集咽拭子標(biāo)本和痰液標(biāo)本，2種樣本的檢測(cè)結(jié)果一致。23例患者痰培養(yǎng)檢出24株（12.23%）有臨床意義的病原菌，其中白色假絲酵母菌10株、金黃色葡萄球菌1株、溶血葡萄球菌1株、肺炎鏈球菌1株、肺炎克雷伯菌3株、銅綠假單胞菌4株、鮑曼不動(dòng)桿菌1株、魯氏不動(dòng)桿菌1株、產(chǎn)吲哚金黃桿菌1株、黏金黃桿菌1株。23例患者中有4例為細(xì)菌和MP共感染。

2.2 MP陽(yáng)性患者與陰性患者年齡、臨床癥狀和感染指標(biāo)比較

MP陽(yáng)性與陰性患者之間年齡、合并基礎(chǔ)疾病和肺部受累差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）。MP陽(yáng)性患者年齡較小，較少伴有基礎(chǔ)疾病，肺部以單側(cè)受累為主；其他臨床癥狀和感染指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)及心臟功能指標(biāo)2個(gè)組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 MP陽(yáng)性患者與陰性患者基本資料、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.3 MP感染的季節(jié)分布

將所有病例按季節(jié)分組，春季（3—5月）、夏季（6—8月）、秋季（9—11月）和冬季（12—次年2月），秋季、冬季MP陽(yáng)性率明顯高于春季、夏季（χ2=9.453，P=0.024）。見(jiàn)表2。

表2 不同季節(jié)肺炎支原體陽(yáng)性例數(shù)分析 例

2.4 MP陽(yáng)性率與抗菌藥物用藥的差異

188例患者中有99例（52.65%）診療前使用過(guò)抗菌藥物，使用最多的是阿奇霉素和頭孢類(lèi)抗菌藥物。MP陽(yáng)性與陰性患者就診前用藥比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

不同國(guó)家和地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎病原譜有所不同，我國(guó)以前肺炎鏈球菌一直是社區(qū)獲得性肺炎的首位病原菌，隨著抗菌藥物的廣泛使用以及疫苗的接種，病原譜發(fā)生了較大的變化，非典型病原體及病毒所占比例呈逐漸上升趨勢(shì)。近年來(lái)，MP已取代肺炎鏈球菌，成為社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的病原體[1-4]。本研究MP陽(yáng)性率為21.81%，高于細(xì)菌陽(yáng)性率，與文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]接近。QU等[5]于2011—2016年對(duì)北京地區(qū)流行期（2011—2013年）和流行后期（2014—2016年）社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行研究，研究對(duì)象包括成人和兒童，發(fā)現(xiàn)MP感染陽(yáng)性率為14.4%，流行期MP在夏末和秋季陽(yáng)性率高，而流行后期在秋、冬季陽(yáng)性率高。本研究中，MP感染陽(yáng)性率秋季、冬季高于春季、夏季（P＝0.024），推測(cè)可能仍處在流行后期，與延鋒等[6]的結(jié)論一致。

本研究細(xì)菌的陽(yáng)性檢出率為12.23%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]，可能與52.65%的患者在此次診療前使用過(guò)抗菌藥物有關(guān)，抗菌藥物的使用會(huì)嚴(yán)重影響苛養(yǎng)菌的檢出[1]。患者就診前服用抗菌藥物不僅會(huì)降低后續(xù)病原體培養(yǎng)的陽(yáng)性率，同時(shí)抗菌藥物的不規(guī)范使用還會(huì)誘發(fā)病原體耐藥、引起器官損傷及導(dǎo)致二重感染等。就診前使用抗菌藥物的比例在MP陽(yáng)性和陰性患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明MP DNA檢測(cè)不受抗菌藥物治療的影響，但MP DNA檢測(cè)陽(yáng)性可能為既往感染后的DNA殘留，故本研究收集的病例均是有急性呼吸道癥狀的患者，以保證檢測(cè)的特異性。由于細(xì)菌和MP共感染僅有4例，故未與MP單純感染患者進(jìn)行相關(guān)性比較。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎患者β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮非典型病原體單純感染或合并感染，采用覆蓋非典型病原體尤其是MP的藥物。

多數(shù)MP肺炎患者缺乏典型的臨床癥狀和影像學(xué)特征，只有病原學(xué)檢測(cè)才能明確診斷。MP的檢測(cè)方法主要有培養(yǎng)法、血清學(xué)檢測(cè)法和核酸檢測(cè)法。培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診，并能進(jìn)一步進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)和耐藥基因的檢測(cè)。但MP在體外固體培養(yǎng)基上生長(zhǎng)緩慢，敏感性低，對(duì)培養(yǎng)基要求苛刻。目前有一種MP液體培養(yǎng)基，培養(yǎng)基內(nèi)含有酚紅、葡萄糖。MP在培養(yǎng)基中增殖時(shí)，分解葡萄糖，產(chǎn)生氫離子使培養(yǎng)基的pH值降低，酚紅試劑受其影響，使培養(yǎng)基變色，但陽(yáng)性樣本還要對(duì)培養(yǎng)基進(jìn)行核酸檢測(cè)，才能確定是否有肺炎支原體生長(zhǎng)。臨床上最常用的是血清學(xué)檢測(cè)，但需要收集患者疾病急性期和恢復(fù)期的血清，間隔一般為2～4周，不能滿(mǎn)足臨床快速診斷的要求；也有試劑盒單獨(dú)檢測(cè)IgM或IgG、IgM混合物，但單次抗體檢測(cè)不能較好區(qū)分既往感染和現(xiàn)行感染，結(jié)果并不可靠，尤其是對(duì)于成人患者來(lái)說(shuō)，結(jié)果更不可靠[7-8]。由于抗體產(chǎn)生滯后于感染，使得血清學(xué)檢測(cè)不適用于疾病的早期診斷，僅對(duì)于流行病學(xué)研究具有重要意義。MP實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)也逐漸被應(yīng)用于臨床，該技術(shù)直接以病原體特異性RNA為擴(kuò)增靶標(biāo)，屬于活菌檢測(cè)技術(shù)，在死亡的病原體中幾乎檢測(cè)不到RNA。有研究結(jié)果顯示，實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)與qPCR檢測(cè)MP的效能相當(dāng)，但實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)的轉(zhuǎn)陰時(shí)間慢于qPCR[9]。另有文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)檢測(cè)MP RNA比qPCR檢測(cè)MP DNA具有更好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，且隨著病情的好轉(zhuǎn)陽(yáng)性率快速下降，對(duì)MP感染的預(yù)后判斷具有指導(dǎo)價(jià)值[10]。關(guān)于這2種方法各自的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)還需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

MP的核酸檢測(cè)目前已經(jīng)被用于臨床，可作為早期快速診斷的重要手段。近年來(lái)由于分子生物學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，核酸檢測(cè)成為微生物檢測(cè)的重要工具。與培養(yǎng)法和血清學(xué)方法比較，核酸檢測(cè)法的敏感性和特異性高且檢測(cè)速度快，對(duì)MP急性感染的早期診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)對(duì)110例非典型肺炎的研究發(fā)現(xiàn)，核酸檢測(cè)法和血清學(xué)檢測(cè)法高度相關(guān)，且前者敏感性高、速度快[11]。采用核酸法檢測(cè)時(shí)哪類(lèi)標(biāo)本MP陽(yáng)性率最高，目前無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。有學(xué)者指出痰液標(biāo)本陽(yáng)性率優(yōu)于鼻咽拭子、口咽拭子及肺泡灌洗液標(biāo)本[12-14]，痰液標(biāo)本中肺炎支原體載量高于口咽拭子標(biāo)本[12]，但也有學(xué)者指出口咽拭子的陽(yáng)性率高于灌洗液和痰液標(biāo)本[15]。本研究有17例患者同時(shí)收集了咽拭子和痰液標(biāo)本，兩者的檢測(cè)結(jié)果一致，但由于例數(shù)較少，尚不能說(shuō)明2種樣本的陽(yáng)性率完全一致。

隨著社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)的變化，MP在社區(qū)獲得性肺炎中的重要性正日益增強(qiáng)，亟需高特異性、高敏感性且快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。培養(yǎng)法和血清學(xué)方法在敏感性和檢測(cè)時(shí)間方面存在不足，核酸檢測(cè)法能彌補(bǔ)這些不足。幾種方法的聯(lián)合使用可以提高敏感性和特異性，為早期診斷提供準(zhǔn)確、及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，以避免抗菌藥物的濫用，對(duì)改善患者預(yù)后有至關(guān)重要的作用。