PDCA 循環(huán)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的應(yīng)用探索

廖宗敏 ，劉建 ，譚利明 ，彭奕華

1.廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院科教科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院婦科，廣東韶關(guān) 512026

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是培養(yǎng)合格醫(yī)師的特殊階段，也是醫(yī)學(xué)生理論融入醫(yī)療實(shí)踐，鍛煉臨床基本功的關(guān)鍵時期[1]。結(jié)業(yè)考核是檢驗(yàn)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)情況、學(xué)習(xí)效果和能力水平是否合格的主要工具，對未來醫(yī)療行業(yè)良性發(fā)展具有長遠(yuǎn)影響。

結(jié)業(yè)考試通過率不僅綜合體現(xiàn)醫(yī)院住培管理的質(zhì)量，也是公立醫(yī)院績效評價和提高住培醫(yī)師對醫(yī)院的滿意度重要內(nèi)容。

PDCA 循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明教授首先提出的一種質(zhì)量管理工具,通過策劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查（Check）和改進(jìn)（Act）4 個環(huán)節(jié)，及時處理檢查結(jié)果,肯定成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化推廣，將未解決問題放入下一個PDCA 循環(huán)中，持續(xù)循環(huán)改進(jìn)，所以PDCA 又稱為“戴明循環(huán)理論”[2-3]。我國住培管理事業(yè)迅速發(fā)展，但是整體上仍處于起步階段，培訓(xùn)和評價模式需進(jìn)一步完善[4-5]。近期，PDCA 的重要性在住培管理中開始被認(rèn)識[2，6-7]，但在結(jié)業(yè)考核中的應(yīng)用尚未見報道。 該院從2016 年2月—2018 年7 月將PDCA 質(zhì)量管理工具運(yùn)用到這三年參加結(jié)業(yè)考試的112 名住培醫(yī)師中，在提高結(jié)業(yè)考試通過率，優(yōu)化管理,促進(jìn)住培醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量中，取得了一定的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2016—2018 年3 年期間參加結(jié)業(yè)考試的住培醫(yī)師。 其中 2016 年 14 名，2017 年 38 名，2018 年 60 名。

1.2 方法

PDCA：通過策劃、實(shí)施、檢查、改進(jìn)4 個環(huán)節(jié)對如何提高該院住培結(jié)業(yè)考試通過率進(jìn)行改進(jìn)，周而復(fù)始。

1.2.1 Plan（策劃） 該院的2016 年住院醫(yī)師結(jié)業(yè)通過率為71.43%， 結(jié)果不理想。 為提高住院醫(yī)師結(jié)業(yè)通過率，保障醫(yī)院住培醫(yī)師質(zhì)量，為社會輸送合格的醫(yī)療人才，該院科教科采用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、物、法、環(huán)共5 個方面,分析結(jié)業(yè)通過率低原因，形成魚骨圖，見圖1。結(jié)業(yè)考試通過率不高的影響因素總體可概括為 “教”與“學(xué)”兩個方面?！敖獭钡姆矫婕劝ń處煹乃刭|(zhì)、資質(zhì)、帶教的積極性及教學(xué)技巧、方法等，也包括教學(xué)的效果；“學(xué)”的方面也包括學(xué)生的素質(zhì)、學(xué)習(xí)的積極性、學(xué)習(xí)方法及學(xué)習(xí)效果等。 通過魚骨圖分析，認(rèn)為影響結(jié)業(yè)通過率主要因素為：①住培醫(yī)師的認(rèn)識和積極性不足；②帶教教師的教學(xué)技巧有待提高；③科室教學(xué)活動不規(guī)范；④教師帶教的積極性不高；⑤導(dǎo)師的作用未真正發(fā)揮。

圖1 分析住培結(jié)業(yè)考核通過率較低的魚骨圖

1.2.2 Do（執(zhí)行） 針對上述問題，采取以下措施：在提高住培醫(yī)師自我學(xué)習(xí)及參加學(xué)習(xí)的積極性方面：①召開住培醫(yī)師動員會議，強(qiáng)調(diào)結(jié)業(yè)考試的重要性，認(rèn)識結(jié)業(yè)考試通過對醫(yī)院及個人的影響，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)的理念,將"要我學(xué)"轉(zhuǎn)變?yōu)?我要學(xué)"；②強(qiáng)調(diào)參加各項培訓(xùn)的紀(jì)律性，全院通報不良現(xiàn)象，獎優(yōu)罰劣；③提高住培醫(yī)師待遇，提高住培醫(yī)師參與工作、學(xué)習(xí)的積極性；④實(shí)行獎學(xué)金制度；⑤強(qiáng)化對該院住院醫(yī)師醫(yī)師的約束機(jī)制。

提高專業(yè)基地培訓(xùn)質(zhì)量方面：①提高各專業(yè)基地及教學(xué)科室主任的認(rèn)識及帶教積極性；②督促科室各項教學(xué)活動正常開展；③實(shí)行全院科教績效考核：將教學(xué)活動的開展、結(jié)業(yè)考試通過率與科室年度考核成績與績效相掛鉤，下發(fā)醫(yī)院文件將每個科室的績效8%用于住培教學(xué)管理。 將教學(xué)活動的開展情況上報到住培管理系統(tǒng)，科教科定期核查，不定時現(xiàn)場抽查。

加強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)量的督導(dǎo)檢查：①完善住培教學(xué)督導(dǎo)機(jī)制，每季度一次對各專業(yè)基地教學(xué)情況實(shí)施督導(dǎo)檢查；②每季度一次對所有住培醫(yī)師進(jìn)行一次輪科理論考試，分析通報相關(guān)情況；③開展教學(xué)評價，聽取各方意見并反饋。

除專業(yè)基地輪科安排的培訓(xùn)外，由科教科組織強(qiáng)化對公共基礎(chǔ)知識（如法律法規(guī)）和技能操作的統(tǒng)一培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核；在導(dǎo)師作用方面：充分發(fā)揮導(dǎo)師對住培醫(yī)師的指導(dǎo)、督促作用，要求住培醫(yī)師每月至少與導(dǎo)師溝通交流一次，并記錄；將結(jié)業(yè)考試通過率與導(dǎo)師下一年招生資格相掛鉤。

1.2.3 Check （檢查） 各住培專業(yè)基地定期提交自評總結(jié)和下一階段的計劃，系統(tǒng)客觀地針對本專業(yè)基地近期教學(xué)情況進(jìn)行匯總和分析,形成教學(xué)報告并上交到科教科，從而有針對性地在下一個教學(xué)管理周期中加以改進(jìn)和提升。

科教科針對各專業(yè)基地提交數(shù)據(jù)和住培管理系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括：①住培醫(yī)師出科考試、季度考試及年度考試通過率；②住培醫(yī)師學(xué)習(xí)到課率；③科室教學(xué)活動達(dá)標(biāo)率；④360°評價結(jié)果等,分析情況并全院通報。分析的結(jié)果用以進(jìn)一步指導(dǎo)和督導(dǎo)培訓(xùn)基地開展下一步的工作,整體對培訓(xùn)質(zhì)量嚴(yán)格把控。

1.2.4 (Action)處理 每季度召開全院住培工作推進(jìn)會議進(jìn)行講評及時反饋，從而加強(qiáng)管理、強(qiáng)化培訓(xùn)；加強(qiáng)督導(dǎo)檢查；部門協(xié)同各方面總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn),并納入有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度?？荚u結(jié)果作為醫(yī)院評選年度優(yōu)秀住培專業(yè)基地和優(yōu)秀住培醫(yī)師主要依據(jù)。未成功解決的問題要總結(jié)教訓(xùn),啟動下一輪PDCA 循環(huán),如此循環(huán)往復(fù),不斷提升培訓(xùn)質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計方法

運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析所得數(shù)據(jù)，用（） 表示計量資料，3 年的技能考試成績統(tǒng)計采用t檢驗(yàn)，3 年的結(jié)業(yè)考試通過率采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

3 年參加結(jié)業(yè)考試的住培醫(yī)師在性別和年齡兩方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 歷年參加結(jié)業(yè)考試住培醫(yī)師一般資料比較

2.2 3 年參加結(jié)業(yè)考試的住培醫(yī)師技能操作考試成績的比較

3 年參加結(jié)業(yè)考試的住培醫(yī)師技能考試通過率均為100%，成績分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2017 年開始采用PDCA 質(zhì)量管理工具后技能考核成績與 2016 年相比穩(wěn)步提升 （P＜0.05）。 2018 年相對2017 年和2016 年技能考核雖然均全部通過但成績分?jǐn)?shù)有所下降（P＜0.05）。 見表 2。

表2 歷年參加結(jié)業(yè)考試住培醫(yī)師技能考核成績比較[（），分]

表2 歷年參加結(jié)業(yè)考試住培醫(yī)師技能考核成績比較[（），分]

年份 技能成績（images/BZ_8_1291_2556_1357_2602.png）F 值P 值2016（n=14）2017（n=38）2018（n=60）90±4.30 91±4.92 87.57±7.80 16.090＜0.001

2.3 3 年參加結(jié)業(yè)考試住培醫(yī)師理論考試合格率和結(jié)業(yè)考試通過率比較

由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試規(guī)定，參加理論考核前必須順利通過技能考核，技能和結(jié)業(yè)考核兩門考核合格后即為通過結(jié)業(yè)考試，所以理論考試合格率和結(jié)業(yè)考試最終通過率相同。 2017 年開始運(yùn)用PDCA 循環(huán)法管理住培工作后理論考試合格率和結(jié)業(yè)考試最終通過率逐年大幅度提高。 從2016 年71.43%， 到2017 年81.58%，再到2018 年提高到96.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 歷年住培醫(yī)師理論考試合格率和結(jié)業(yè)考試最終通過率[n（%）]

3 討論

PDCA 循環(huán)是一種全面質(zhì)量管理的基本方法，作為一種標(biāo)準(zhǔn)、程序和科學(xué)化的管理工具,通用于質(zhì)量管理的整個過程,同樣也適用于醫(yī)學(xué)管理領(lǐng)域,可以使管理質(zhì)量在循環(huán)當(dāng)中得到提升[2]。

該研究在2017 年和2018 年連續(xù)兩年將PDCA 管理工具應(yīng)用于住培結(jié)業(yè)考核通過率提升的研究中。結(jié)果表明2017 年，2018 年相對2016 年結(jié)業(yè)考核通過率大幅度提高，效果顯著。然而技能考核成績提升不明顯，雖然考試合格，但2018 年技能考核分?jǐn)?shù)還有下降現(xiàn)象。

對于2018 年技能考核雖然全員通過，但成績分?jǐn)?shù)卻有下降現(xiàn)象。 討論原因主要由以下兩個方面：

①考慮為該院在住培醫(yī)師擴(kuò)招的情況下生源素質(zhì)普遍不高，碩士研究生比例下降：2016 年考生共14 人，14人學(xué)歷均為碩士研究生；2017 年考生共38 人，其中碩士研究生34 人（89.47%），本科 4 人（10.53%）；2018 年考生共60 人，其中碩士研究生 39 人（65%），本科 4 人（35%）。 資料表明[8-9]，不同學(xué)歷層次住培醫(yī)師的培訓(xùn)效果是有差異的，并且研究生學(xué)歷培訓(xùn)效果高于本科學(xué)歷。所以，碩士研究生比例下降可能是技能考核分?jǐn)?shù)下降的原因之一。針對這種情況，啟動下一輪PDCA 循環(huán)，可進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計，完善制度體系。 根據(jù)學(xué)歷情況量體裁衣制定個性化培訓(xùn)方案，開設(shè)分層次培訓(xùn)課程，安排螺旋上升式的輪轉(zhuǎn)計劃，以彌補(bǔ)不足。

另一方面，從2018 年起，廣東省進(jìn)行考核制度及形式的改革，尋找一種“集中考核、分區(qū)考核、交叉考核”的新方式，將該省共51 個住培基地，按區(qū)域和就近集中原則劃分為16 個片區(qū)，以期對未來住培的質(zhì)量的提升產(chǎn)生影響[10]。 這種“交叉，集中考核”形式，讓考官能夠?qū)W習(xí)和借鑒外基地靈活多樣的培訓(xùn)考核方法，考生也可以感受其他基地的考試氛圍，住培管理人員之間可以相互學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。 2018 年，該院 60 位考生中 35 人（57.33%）在基地進(jìn)行技能操作考核，另有25 人（42.67%）分散到6 家外基地進(jìn)行考核。對于這部分在外基地的住培考生而言，除了要應(yīng)對緊張的考試，還需面對陌生的考場環(huán)境。 考生對考試模型和物品準(zhǔn)備不熟悉，在一定程度上影響正常水平發(fā)揮[10]。 由于考試形式的變化，一定程度上造成了2018 年技能考核雖然全員通過但成績分?jǐn)?shù)卻有下降的現(xiàn)象。 針對這種情況，下一步將收集各考區(qū)相關(guān)環(huán)境等信息在考前向考生進(jìn)行展示和簡單介紹，消除考生的緊張感。

同時，教學(xué)操作示范規(guī)范化方面仍是師資短板，在生源擴(kuò)招過后，問題愈加明顯。 PDCA 循環(huán)管理模式使各個目標(biāo)細(xì)節(jié)化并層層落實(shí)，保證了教師是按計劃帶教，住培醫(yī)師也按計劃學(xué)習(xí)，整個過程中的問題均是逐步解決，確保了培訓(xùn)工作的科學(xué)性和系統(tǒng)性，故而該方法下的管理模式可不斷糾正、完善，培訓(xùn)質(zhì)量也隨之不斷提高[11]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法的引入，為住培醫(yī)師的培養(yǎng)提出了新模式。每一次循環(huán)都可起到質(zhì)量的提高，使住培質(zhì)量穩(wěn)步提升。 繼續(xù)采用PDCA 工作，使住培醫(yī)生培養(yǎng)更加科學(xué)化、制度化和規(guī)范化。