從痰濕瘀毒論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?

肖 紅，姜 泉，焦 娟，唐曉頗

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以滑膜炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)“痹病”“痹癥”“歷節(jié)”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)就有關(guān)于痹癥的詳細(xì)論述，如“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！逼浒l(fā)病多因稟賦不足、外感風(fēng)寒濕熱等邪氣，客于經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，留而不去，日久而化生痰濕瘀毒痹阻氣血經(jīng)脈而成。痰濕瘀毒痹阻經(jīng)脈，是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要機(jī)理。痰、濕、瘀、毒諸邪常相互膠結(jié)，凝聚經(jīng)隧，膠著難解。痹癥的治療，一般以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主。筆者認(rèn)為痰濕瘀毒自該病之初就已產(chǎn)生，單用祛風(fēng)除濕之品則往往收效甚微，若從痰瘀毒論治，參入化痰通絡(luò)解毒之品則可提高療效。

1 痰濕瘀毒是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎形成發(fā)展的重要致病因素

“關(guān)節(jié)腫痛”是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要癥狀?！巴础庇小安煌▌t痛”“不榮則痛”?！鹅`樞·周痹》曰：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛。”徐靈胎注：“《內(nèi)經(jīng)》無(wú)痰字，沫即痰也。[1]”《類證治裁》云：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！贝烁攀隽吮园Y的形成主要是因?yàn)檎?，感受外邪[2]。本病初期正氣不足、風(fēng)寒濕熱等邪氣雜至，痹阻氣血經(jīng)脈，氣血津液運(yùn)行不暢則“不通則痛”；氣血津液運(yùn)行不暢，四肢筋脈失其濡養(yǎng)則“不榮則痛”。關(guān)于“腫”，《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，水濕停留則出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫脹等癥狀?！杜R證指南醫(yī)案》云：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血流注凝澀而得之。[3]”關(guān)于“毒”邪致痹孫思邈提出：“風(fēng)熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛。[4]”《外臺(tái)秘要》提出：“風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致。[5]”因此，痹癥的產(chǎn)生是稟賦不足、外感風(fēng)寒濕等邪，化生痰濕瘀毒痹阻經(jīng)脈所致。

1.1 痰

陳士鐸《辨證錄》云：“風(fēng)寒濕之邪，每籍痰為奧援，故治痹者必治痰……痰消而風(fēng)寒濕無(wú)可藏之藪。[6]”痰有廣義狹義之分。狹義之痰是指有形之痰；廣義之痰既包括有形之痰又包括無(wú)形之痰，主要是由致病因素導(dǎo)致體液運(yùn)行輸布失常，停滯結(jié)聚而成的一種有害的物質(zhì)。這種液體一般不能被咯出，而是深伏于體內(nèi)在一定條件下產(chǎn)生各種病證。痰既是病理性產(chǎn)物，又能在一定條件下變成新的致病因素?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，痰主要成分可能是水腫、膠原、細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)、泡沫細(xì)胞(包括平滑肌泡沫細(xì)胞和巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞)、細(xì)胞碎片、膽固醇結(jié)晶、膽固醇脂和鈣[7]。血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，免疫球蛋白IgG、IgM、補(bǔ)體、總補(bǔ)體等明顯升高，都可歸為痰的范疇[8]。

1.2 瘀

《類證治裁》曰：“痹久必有濁痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》有“瘀血致痹說”[9]，可見痹癥必挾瘀。導(dǎo)致痹癥的各種病因如風(fēng)、寒、濕、熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)或正氣虛弱等均可導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生。有研究者認(rèn)為，血瘀可出現(xiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各期，初期外感風(fēng)寒濕，外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢；疾病發(fā)展，正邪交爭(zhēng)以氣滯血瘀為主要特征；病久則出現(xiàn)久病入絡(luò)，“血瘀”既可成為主要的發(fā)病因素，又可作為主要的病理機(jī)制而貫穿于疾病始終[10]。有學(xué)者認(rèn)為，瘀血含義有三：一是多種因素導(dǎo)致血行不暢停滯而成瘀血，二是離經(jīng)之血，三是郁積的病理產(chǎn)物，如瘀毒等[11]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究者認(rèn)為“瘀血”不但包括現(xiàn)代研究的血液循環(huán)障礙所致的缺血、瘀血、出血、血栓和水腫等病理改變，還包括炎癥所致的組織滲出、變性、壞死等[12]。血瘀為血液凝結(jié)物，與凝血和疼痛傳入相關(guān)的凝血因子、血小板活化因子、P 物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、5-羥色胺等分子及其系統(tǒng)相關(guān)[7]。血液流變學(xué)、血漿黏度、全血黏度、紅細(xì)胞電泳時(shí)間等指標(biāo)升高[13]，血小板黏附、聚集、變形和釋放等活化反應(yīng)及微小血管栓塞均是瘀血的表現(xiàn)。

1.3 毒

《內(nèi)經(jīng)》云：“偏盛之氣謂之毒?！薄秱摗吩唬骸皽囟荆≈钪卣咭??！薄督饏T要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。[14]”毒之為病其害甚大。毒有外感之毒、內(nèi)生之毒及飲食、藥邪之毒。姜良鐸等認(rèn)為，凡來(lái)源于體外的有害物質(zhì)均歸于外毒范疇[15]。有研究者認(rèn)為，各種原因?qū)е聶C(jī)體功能紊亂所形成的對(duì)身體有嚴(yán)重危害的繼發(fā)性病理因素皆為內(nèi)毒，如瘀毒、痰毒、濕(水) 毒等[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理變化是自身免疫異常引起促炎細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)等的釋放，以及由此而致的血管炎和滑膜炎，增生形成血管翳侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及韌帶和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終造成關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[11]。細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及免疫復(fù)合物、血管炎、滑膜炎、血管翳都屬于“毒”邪。毒邪需依附于痰瘀等有形物質(zhì)存在，易與火、熱、痰、濕諸邪膠結(jié)，毒邪內(nèi)壅可導(dǎo)致氣血壅滯、損傷脈絡(luò)。毒邪最易與火熱相兼為病，故有熱毒、火毒之名，亦有痰毒之稱[17]。

痰濕瘀毒病理變化貫穿于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整個(gè)發(fā)病過程，瘀血與痰濁膠阻于經(jīng)筋骨骱是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要病理因素[18]。痰濕瘀血既是在致病因素作用下產(chǎn)生的病理產(chǎn)物又是致病因素，痰瘀既成，郁久化毒，痰濕毒瘀相互致病，互為因果，膠結(jié)難解[19]。膠著于骨骱，痹阻經(jīng)絡(luò)，損害筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹變形、屈伸受限。痰濕、瘀、毒互阻，病久愈深，必阻礙氣機(jī)、郁久化熱，終成“痰、瘀、毒”互結(jié)成為伏邪，遇天氣變化及飲食不節(jié)等誘因誘發(fā)時(shí)，關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，據(jù)邪氣所在的部位及邪氣的性質(zhì)不同而有不同的表現(xiàn)，或麻，或重，或不仁，或脹，或痛，或腫。如《內(nèi)經(jīng)》云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！薄额愖C治裁》云：(痰)“在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷……在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變幻百端。[20]”腫痛、晨僵、雷諾多因津停不布、瘀血阻絡(luò)或者痰濕瘀血互結(jié)所致。痹之前已先有瘀，當(dāng)“瘀”到一定的程度影響氣血的運(yùn)行，則生痛、麻、酸、脹，此時(shí)即為“痹”[21]。血瘀日久則關(guān)節(jié)刺痛，且疼處固定、疼痛夜甚、關(guān)節(jié)腫脹、皮色紫黯甚或關(guān)節(jié)頑麻、舌紫黯有瘀斑、脈弦澀[22]。痰濕為陰邪，痰濕偏盛則關(guān)節(jié)腫脹、重著，陰雨天加重。痰瘀互結(jié)痹阻經(jīng)脈氣血，皮肉筋骨失卻濡養(yǎng)，可使肌膚加錯(cuò)，痰瘀化毒深入骨骱銷筋蝕骨，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹畸形、皮色發(fā)暗、麻木拘攣、僵硬屈伸不利甚或萎廢失用、活動(dòng)障礙等。痰瘀留于皮肉可為結(jié)節(jié)或紅斑，若累及臟腑則可致臟腑功能障礙[23]。久痛入絡(luò)，血留成瘀，瘀阻絡(luò)脈，津聚成痰，故而關(guān)節(jié)腫大畸形，或有囊腫疼痛，或有關(guān)節(jié)積液。如《內(nèi)經(jīng)》所言：“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣?！碧叼龌ソY(jié)，可成硬結(jié)。氣血凝澀，痰濕瘀血郁久化熱，可見身熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、有觸熱。貧血也是痹病常見的表現(xiàn)，亦即“瘀血不去，新血不生”[24]。

3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療用藥

類風(fēng)濕病位為經(jīng)筋骨骱而非皮表，其病位深而病情重，一般發(fā)汗祛濕之藥很難達(dá)到病所,所以經(jīng)筋骨骱熱毒，需以大劑味厚養(yǎng)陰清熱化痰通絡(luò)藥才能直達(dá)病所?！氨娌≌撝巍笔穷愶L(fēng)濕治療的核心，在此基礎(chǔ)上以“病證結(jié)合”為要點(diǎn)，解毒除濕祛痰通絡(luò)治法為治療大法[11]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要致病因素為痰濕毒瘀，解毒除濕祛痰通絡(luò)治法在本病各期均可運(yùn)用，可用身痛逐瘀湯或桃紅四物湯加減，也可酌情選用車前草、萆薢、蒼術(shù)、黃柏、膽南星、僵蠶、半夏、白芥子、菖蒲、郁金、土茯苓、白花蛇舌草、金銀花、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、穿山龍、丹參、赤芍、當(dāng)歸、莪術(shù)、玄參、桃仁、紅花、全蝎、蜈蚣、蜂房、黃芪等。車前草、萆薢、蒼術(shù)、黃柏清熱利濕，膽南星、半夏、僵蠶、白芥子、菖蒲、郁金化痰散結(jié)，土茯苓、金銀花、白花蛇舌草、穿山龍解毒，當(dāng)歸、莪術(shù)、玄參、桃仁、紅花、丹參、赤芍、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、全蝎、蜈蚣、蜂房化瘀通絡(luò)，黃芪補(bǔ)虛。

3.1 辨證用藥

3.2 結(jié)合現(xiàn)代藥理用藥

秦艽、五加皮、青風(fēng)藤、漢防己、木瓜等藥物可減輕大鼠關(guān)節(jié)炎的腫脹[25]。秦艽中主要含有環(huán)烯醚萜苷類、木脂素類、黃酮類及三萜類等化學(xué)成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、免疫抑制、降血壓、抗病毒、抗腫瘤等作用[26]；木瓜具有抗炎鎮(zhèn)痛及抑菌作用[27]；秦艽、防己、獨(dú)活、青風(fēng)藤、五加皮等有一定的鎮(zhèn)痛作用[28]；青風(fēng)藤主要含有生物堿類、揮發(fā)油、脂類等成分，其中的生物堿主要有祛風(fēng)濕止痛成分，可起到抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)與免疫抑制等作用[29]；雷公藤、五加皮、獨(dú)活、豨薟草、青風(fēng)藤對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用；海桐皮有抑菌作用；金銀花有抑菌、抗炎作用[30]；白花蛇舌草、黃柏、金銀花、蒲公英能抑制 B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體；土茯苓可選擇性地抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)[31]。

3.3 全程固護(hù)脾胃

脾胃為后天之本，主運(yùn)化水濕，因此健脾可以化濕。健脾一是可以化濕化痰，山藥、白術(shù)、扁豆、茯苓、薏苡仁健脾化濕；二是可以未病先防，神曲、生谷麥芽、甘草可用于方中有苦寒傷胃等刺激成分時(shí)以及防他臟傳脾，屬于“治未病”理念；三是有利于藥物的吸收，用于脾虛濕盛或胃強(qiáng)脾弱等證，雞內(nèi)金、焦三仙用于胃陰不足、納差等證以健脾消食開胃[32]。

4 典型病案

某患者，女，45歲，2017年8月2日初診：主訴多關(guān)節(jié)腫痛2年，加重1個(gè)月。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙腕、肩、膝、雙手多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。給予甲氨蝶呤、來(lái)氟米特口服治療后癥狀減輕。4個(gè)月前自行停藥，關(guān)節(jié)腫痛復(fù)發(fā)1個(gè)月來(lái)診?；颊邅?lái)時(shí)雙手指間關(guān)節(jié)腫痛、觸熱，晨僵30 min，乏力明顯，怕風(fēng)怕涼，潮熱盜汗，納可，喜寐，二便調(diào)，月經(jīng)延后3個(gè)月，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查血沉42 mm/h，辨證屬濕熱內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)，治以清熱利濕、通絡(luò)蠲痹。處方：蒼術(shù)15 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，車前草30 g，銀花30 g，丹參15 g，莪術(shù)9 g，黃芪30 g，青風(fēng)藤15 g，山慈菇10 g，陳皮9 g，生地15 g等，28劑水煎服，每日1劑。

2017年9月11日二診：潮熱盜汗減輕，關(guān)節(jié)腫痛及觸熱同前，晨僵大于2 h，納寐可，二便調(diào)，月經(jīng)正常，舌紫暗，苔稍黃根稍膩，脈弦，治以清熱利濕、化痰通絡(luò)。處方：蒼術(shù)15 g，土茯苓30 g，生薏苡仁30 g，萆薢15 g，膽星15 g，陳皮9 g，清半夏10 g，皂角刺15 g，丹參15 g，莪術(shù)9 g，青風(fēng)藤15 g，生芪30 g，當(dāng)歸12 g，28劑水煎服，每日1劑。

2017年10月9日三診：雙手關(guān)節(jié)腫痛、觸熱減輕，左肩不適，雙膝酸軟、乏力、晨僵，肌肉酸痛，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅，苔稍黃膩，脈弦滑。復(fù)查血沉26 mm/h。繼續(xù)上方加知母12 g、片姜黃15 g、秦艽15 g治療，28劑水煎服，每日1劑。

2017年11月3日復(fù)診關(guān)節(jié)已無(wú)觸熱，腫痛減輕，無(wú)晨僵。復(fù)查血沉15 mm/h，繼續(xù)前方加減治療。

按語(yǔ)：本案患者就診時(shí)關(guān)節(jié)腫痛、觸熱，晨僵，舌暗紅，苔黃膩，為濕熱挾瘀化毒證候，治以清熱利濕、通絡(luò)蠲痹之法。蒼術(shù)、車前草、萆薢清利濕熱，銀花、土茯苓清熱解毒，丹參、莪術(shù)活血化瘀，山慈菇清熱散結(jié)。陳皮理氣，青風(fēng)藤祛風(fēng)濕通絡(luò)蠲痹，諸藥合用共奏清熱利濕、化瘀通絡(luò)之功。二診時(shí)雙手關(guān)節(jié)腫痛及觸熱同前，關(guān)節(jié)腫痛時(shí)間較長(zhǎng)，痰瘀互結(jié)，僅化痰或祛瘀腫痛難消，需化痰逐瘀合用方能奏效，故治以清熱利濕、化痰逐瘀通絡(luò)之法。蒼術(shù)、生薏苡仁、萆薢清熱利濕，土茯苓清熱解毒，膽星、陳皮、清半夏理氣化痰，皂角刺、丹參、莪術(shù)、當(dāng)歸化瘀散結(jié)，青風(fēng)藤祛風(fēng)濕蠲痹通絡(luò)，生芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血活血，扶正祛邪、祛邪而不傷正，陳皮理氣健脾化痰、固護(hù)脾胃。三診時(shí)關(guān)節(jié)腫痛、觸熱減輕，繼續(xù)以二診時(shí)方加減鞏固治療。