黃芪建中湯加減對胃潰瘍脾胃虛寒證患者臨床療效及機制研究

劉鵬妹

(包頭醫(yī)學院職業(yè)技術學院，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

胃潰瘍是消化性潰瘍的一種，相關研究顯示胃潰瘍在近幾年的發(fā)病率中已經(jīng)升至約20%，死亡率約2.1%[1]。臨床治療常選用抑酸藥、保護胃黏膜藥及抗菌藥等，長期用藥會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象并影響療效[2]。治療胃潰瘍時使用中藥可增進療效，也可彌補單純西藥治療的不足[3]。本研究旨在探討口服黃芪建中湯加減聯(lián)合常規(guī)四聯(lián)療法(奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+替硝唑)治療胃潰瘍脾胃虛寒證的臨床療效及可能的作用機理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年1月本院收治的胃潰瘍脾胃虛寒證患者200例，將符合入組標準的患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各100例。對照組中男性患者53例，女性患者47例，平均年齡(53.30±2.21)歲，平均病程(3.97±1.35)年，平均潰瘍直徑(7.79±2.16) mm；其中胃體部潰瘍20例，胃底部潰瘍33例，胃竇部潰瘍47例。觀察組男性患者54例，女性患者46例，平均年齡(54.14±2.22)歲，平均病程(4.27±1.19)年，平均潰瘍直徑(7.82±2.34) mm；其中胃體部潰瘍18例，胃底部潰瘍29例、胃竇部潰瘍 53例。2組患者性別、年齡、病程、潰瘍直徑、潰瘍部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及辨證標準

西醫(yī)診斷標準采用《實用內(nèi)科學》消化性潰瘍診斷標準[4]，中醫(yī)脾胃虛寒證辨證標準采用《中醫(yī)內(nèi)科學》脾胃虛寒型胃脘痛診斷標準[5]：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹為甚、得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲。

1.3 納入標準

符合上述診斷及辨證標準者，胃鏡和病理診斷為胃潰瘍活動期，潰瘍數(shù)目至多2個，潰瘍直徑≥3 mm，無惡性病變；伴有吐酸水、頭暈乏力等癥狀；C14尿素呼氣試驗Hp檢測均為陽性；年齡18～65歲；病程>6個月；自愿接受本試驗。

1.4 排除標準

合并其他并發(fā)癥對療效觀察產(chǎn)生影響或患有對試驗所用藥物有禁忌癥的疾?。蝗焉锘虿溉槠趮D女；合并嚴重心、肝、腎功能不全患者、出血性疾病、腦血管疾病、惡病質(zhì)、精神疾病及意識障礙患者；對本研究用藥過敏者；不良嗜好者(如酗酒、吸毒等)。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者采用常規(guī)四聯(lián)療法(奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+替硝唑)，均口服20 mg奧美拉唑+阿莫西林1 g，每天2次，服用5 d；之后改服奧美拉唑20 mg+替硝唑500 mg+克拉霉素500 mg，每天2次，30 d為1個療程。觀察組在對照組用藥基礎上同時口服黃芪建中湯。方藥組成：桂枝10 g，黃芪30 g，白芍15 g，炙甘草6 g，大棗4枚(約12 g)，生姜10 g，飴糖20 g，水煎服早晚2次服用。并根據(jù)患者情況隨癥加減，肝胃不和加柴胡、枳殼，胃陰虧虛加石斛、麥冬，脾胃虛弱加黨參、白術等。觀察組患者同樣30 d為1個療程，2組共治療8周。

2.2 觀察指標

2.2.1 血清胃泌素(GAS)、血漿胃動素(MTL)水平 于入院治療前及療程結束后次日清晨空腹抽取患者外周靜脈血5 mL，將注入含10%乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-2Na)和抑肽酶40 μL的試管中混勻，4 ℃ 3000 r/min速度離心10 min分離血清，采用放射免疫法檢測，試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術研究所提供(批號080519、021015)，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

2.2.2 血清細胞因子 于入院治療前及療程結束后次日清晨空腹抽取患者外周靜脈血5 mL，置于抗凝管中，3500 r/min離心15 min，用EP管對血清進行分裝，-80 ℃冰箱保存待測，采用通蔚試劑(上海)有限公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒(批號20100205、20151122、20090614、20111508、20132026)檢測血清白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、白介素-4(IL-4)、白介素-17(IL-17)及腫瘤壞死因子(TNF-a)水平，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

2.2.3 中醫(yī)癥狀體征分級量化評分 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》[5]，對脾胃虛寒型胃脘痛患者，分別從胃脘隱痛、空腹痛重、面色無華、神疲肢怠、納呆食少5方面，根據(jù)癥狀無、輕、中、重4級評分，分別計0、2、4、6分并計算總積分，在治療前后分別進行評分記錄。

2.2.4 HP檢測 2組患者治療結束后4周復查C14尿素呼氣試驗，并取患者潰瘍部位病理組織予以速尿素酶試驗，當二者試驗結果均為幽門螺旋桿菌(HP)陰性時，則判斷HP根除[6]。HP檢測儀使用深圳市中核海得威生物科技有限公司HUBT-20P型幽門螺桿菌測試儀，試劑使用該公司配套尿素C14呼氣試驗藥盒。胃鏡及病理檢查使用OLMPUS-260型胃鏡，在胃鏡下于胃竇距幽門2～5 cm處取1塊黏膜做快速尿素酶試驗。

2.3 療效判定

療效判定：患者臨床癥狀、體征消失，證候積分減少≥95%視為痊愈；臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥70%視為顯效；患者臨床癥狀、體征減清，證候積分減少≥30%視為有效；臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，證候積分減少不足30%為無效?？傆行?[(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 2組患者臨床療效

表1顯示，經(jīng)統(tǒng)計觀察組總有效率98.0%，對照組87.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 2組患者血清胃泌素和胃動素水平比較

表2顯示，2組患者治療前血清胃泌素和胃動素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者血清胃泌素和胃動素水平均明顯升高，觀察組患者血清胃泌素和胃動素水平值均明顯低于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 2組患者治療前后血清細胞因子水平

表2顯示，2組患者治療前IL-6、IL-8、IL-4、IL-17、TNF-a比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血清IL-6、IL-8、IL-17、TNF-a水平值均明顯低于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而觀察組IL-4水平值明顯高于治療前和對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后血清胃泌素、胃動素及細胞因子水平比較

注：與治療前比較：*P<0.05；與對照組治療后比較：#P<0.05

3.4 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀比較

表3顯示，2組患者治療前胃脘隱痛、空腹痛重、面色無華、神疲肢怠、納呆食少等癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者主要癥狀積分均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療后胃脘隱痛、面色無華、神疲肢怠、納呆食少等癥狀評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分值比較

注：與治療前比較：*P<0.05；與對照組治療后比較：#P<0.05

3.5 2組患者治療后HP清除率

表4顯示，2組患者治療結束后4周HP檢測結果顯示，觀察組陰性85例(85.0%)，對照組陰性63例(63.0%)，χ2檢驗結果顯示，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。

表4 2組患者治療4周后HP檢測結果比較[例數(shù)(%)]

3.6 影像結果比較

圖1、2顯示，治療組某患者胃鏡影像結果如下。圖1(A)為某患者治療前胃鏡結果，胃體上部后壁潰瘍性病變，分界清，厚黃白苔，少量咖啡色苔，肛側邊緣顆粒樣隆起并明顯充血(箭頭所示部位)。圖1(B)為原潰瘍部位可見潰瘍瘢痕樣結構，仔細尋找不易區(qū)分病灶部位，原病灶愈合良好。圖2為400倍下HE染色病理結果，圖2(A)為某患者治療前病理結果，胃角后壁黏膜組織呈慢性炎癥表現(xiàn)。圖2(B)為治療后胃角后壁黏膜組織邊緣可見紅色再生上皮(箭頭所示部位)。

圖1 某患者胃鏡影像

圖2 某患者病理結果(HE染色×400)

4 討論

胃潰瘍是一種慢性疾病,其發(fā)病率較高，易反復。胃潰瘍屬于中醫(yī)學“胃脘痛”范疇，病機多為脾氣虧虛、氣血失暢[7]。中藥治療可以延長藥物的作用時間，同時也可以避免因長期應用抗生素產(chǎn)生耐藥問題的發(fā)生。中醫(yī)歷來重視脾胃調(diào)和，脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛可致氣血運化功能減弱[8]，胃絡瘀滯、腐熟成癰繼而形成潰瘍。外感風邪、素體脾虛、情志不暢等也會導致胃失和降、胃氣郁滯，而血瘀、熱毒以及氣虛也是潰瘍形成的重要因素[9-12]?，F(xiàn)代研究結果顯示，胃酸及胃蛋白酶分泌過多、幽門螺桿菌感染等可使胃黏膜破損，導致炎性反應及免疫反應進而形成潰瘍[13-15]。胃潰瘍活動期炎性反應加快，在炎性反應的啟動和傳遞過程中，IL-6、IL-8、IL-17、IL-4及TNF-a多種細胞因子起到重要的作用[16]。

黃芪建中湯加減聯(lián)合常規(guī)四聯(lián)療法治療胃潰瘍脾胃虛寒證可能的細胞因子機制為，其能夠提高IL-4表達水平，降低IL-6、IL-8、IL-17及TNF-a表達水平，并降低血清胃泌素和胃動素水平。TNF-a是由巨噬細胞產(chǎn)生的重要免疫調(diào)節(jié)因子，同時在胃潰瘍中也是引起潰瘍形成的炎性介質(zhì)，TNF-a可以在一定程度上增加對機體起免疫防護作用，但更多的是誘導其他細胞因子如IL-6、IL-8、IL-17等的產(chǎn)生，加劇胃黏膜損傷，因此TNF-a是參與胃潰瘍形成及惡化的重要參考指標[17]。IL-17是T細胞誘導炎癥反應的早期啟動因子，可通過促進釋放前炎性細胞因子來放大炎癥反應。IL-8是目前已知作用最強的白細胞趨化因子，可以趨化中性粒細胞，在炎性反應中發(fā)揮重要作用。中性粒細胞是主要的防御細胞，可以直接決定炎癥損傷的轉(zhuǎn)歸，而IL-8可以趨化中性粒細胞向炎癥部位聚集，促進其脫顆粒，提高溶酶體酶活性并促進其釋放，使得粒細胞呼吸爆發(fā)，活性氧代謝物增加，促進炎癥反應的發(fā)展，造成局部組織炎癥和潰瘍加劇[18]。IL-6是主要炎性細胞因子，在病理情況下可導致胃腸黏膜屏障被破壞，吸引多形態(tài)單核細胞吞噬被幽門螺桿菌感染而損傷的胃黏膜組織細胞，進而破壞黏膜肌層組織而形成潰瘍[19]。IL-4來源于T細胞，具有抑制炎癥反應等多種生物活性[20]。

胃潰瘍脾胃虛寒證患者多表現(xiàn)為胃脘隱痛、面色萎黃、舌淡苔薄、脈沉脈細等。脾胃屬人體后天之本，是生化氣血的主要源頭，若寒氣凝結在胃脘部則會累及脾陽，引起脾胃陽虛，將加重脾胃運化和氣血生化不足，導致神疲體弱、面色萎黃。黃芪建中湯主治中焦虛寒之虛勞里急證，癥見腹中時時拘急疼痛，喜溫喜按，少氣懶言；或心中悸動，虛煩不寧，勞則愈甚，面色無華，其立方宗旨即“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫”。清代名醫(yī)尤在涇在《金匱要略心典》中說：“里急者，里虛脈急，腹中當引痛也。諸不足者，陰陽諸脈并俱不足，而眩、悸、喘、渴、失精、亡血等證相因而至也。急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，充虛塞空，則黃耆尤有專長也。”而《金匱要略方義》認為：“此方乃小建中湯加黃芪而成。黃芪為補氣扶弱之品，得飴糖則甘溫以益氣，得桂枝則溫陽以化氣，得白芍又有益氣和營之效?！痹谒幏街?，白芍具有緩急止痛、養(yǎng)陰柔肝的功效，可促進患者脹痛癥狀得到有效緩解；桂枝具有溫陽健胃功效，炙甘草具有調(diào)肝理氣、收斂止血、消腫生肌功效，生姜、大棗、飴糖均具有緩急止嘔、補血溫胃的功效，桂枝等具有抑制腸道細菌滋生的功效。目前也有研究表明，黃芪有效抑制胃酸分泌，對胃黏膜正常新陳代謝進行有效調(diào)節(jié)，進而促進潰瘍現(xiàn)象改善；而黃芪、白芍等藥物及黃芪建中湯等經(jīng)典方也可直接或間接通過調(diào)節(jié)機體免疫及細胞因子和氧自由基等途徑抑殺HP[21-24]。

中西醫(yī)對胃潰瘍認識不盡相同，治療上各有優(yōu)勢。對于胃潰瘍的治療應采取中西醫(yī)結合、整體與局部相結合的原則。在常規(guī)用藥的同時，加入黃芪建中湯加減，能夠提高潰瘍的愈合質(zhì)量，降低復發(fā)。本研究中應用黃芪建中湯加減聯(lián)合常規(guī)四聯(lián)療法治療胃潰瘍脾胃虛寒證療效顯著，可有效減少患者復發(fā)率，改善細胞因子指標及血清胃泌素和胃動素水平，值得臨床推廣。