電針聯(lián)合菖蒲郁金湯合礞石磙痰丸加減治療痰火交阻型血管性癡呆臨床觀察

張祖善 逯紅蓮

(青海省交通醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海 西寧 810001)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)又稱多梗死性癡呆或腦動脈硬化性癡呆，是腦血管病變影響大腦血液供應(yīng)進而使部分腦神經(jīng)損傷為主的一組癡呆癥狀，在癡呆癥類型中發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病[1]。VD患者常存在記憶力、注意力、執(zhí)行功能、視空間能力等多個認知域的損害，若未得到及時干預(yù)，可導(dǎo)致患者自理能力降低，社交能力減弱，日常生活受到限制，嚴重影響其生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[2]。有研究顯示，VD具有波動性和階段性加重的特點，通過早期治療可改善臨床癥狀和延緩病情進展[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療VD多針對其腦區(qū)低灌注的特點，給予腦循環(huán)促進劑、腦代謝復(fù)活劑、神經(jīng)遞質(zhì)治療和對癥支持治療，雖可部分緩解臨床癥狀、體征，但仍難以抑制病情進展，且存在惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)[4]。VD屬中醫(yī)學(xué)癡呆范疇，其病因病機有“天賦不足”“久郁”“痰火乘凌”“心血不足，神不守舍”等，治療上強調(diào)調(diào)整臟腑陰陽、通竅為主，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合針刺和辨證用藥常能獲得較好效果，在提高臨床干預(yù)療效的同時，改善患者腦組織灌注狀態(tài)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。2017-09—2019-12，我們在電針治療基礎(chǔ)上應(yīng)用菖蒲郁金湯合礞石滾痰丸加減治療痰火交阻型VD 47例，并與單純電針治療47例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國癡呆與認知障礙診治指南(二)：癡呆分型及診斷標準》[6]中VD的診斷標準，癡呆癥狀呈波動性或階梯樣進展，有明確的卒中或腦供血不足發(fā)作史，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和實驗室提示的腦血管病變的證據(jù)，CT或MRI可見局限性病灶。

中醫(yī)診斷參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[7]中VD的診斷標準，符合痰濁阻竅與火熱內(nèi)盛辨證標準，自擬痰火交阻型：近事或遠事遺忘，面紅目赤，口唇紫黯，口臭，痰多而黏，舌紅或黯，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)或澀，大便干，數(shù)日不行，小便黃，尿短。

1.1.2 納入標準 符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡45～80歲；病程≥3個月；簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評分[6]≤23分；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥18，≤28；入組前1個月內(nèi)未服用同類抗癡呆藥物；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者直系親屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并抑郁癥或其他精神疾病者；合并顱腦外傷、顱腦腫瘤、顱腦感染等導(dǎo)致認知功能障礙者；合并癲癇、帕金森病(PD)、皮克病等疾病者；合并嚴重心、肝、腎等功能障礙者；合并顱內(nèi)壓顯著升高者；惡性腫瘤患者；對研究藥物過敏或暈針或針刺部位皮膚破損者。

1.1.4 剔除標準 不符合納入標準，或存在排除標準誤納入組者；治療過程中出現(xiàn)合并疾病，疾病治療可能影響療效觀察者；患者病情加重或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，需改變治療方案或停止治療者；患者或家屬強烈要求退出研究者。

1.2 一般資料 全部94例均為我院神經(jīng)內(nèi)科VD住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組47例，男27例，女20例；年齡55～79歲，平均(69.48±8.12)歲；病程9～41個月，平均(20.93±8.46)個月；BMI 18.1～27.1，平均(23.14±2.67)；合并2型糖尿病25例，原發(fā)性高血壓26例，高脂血癥28例；癡呆分度[6]：輕度20例，中度27例；MMSE評分10～22分，平均(17.52±3.28)分。對照組47例，男25例，女22例；年齡54～79歲，平均(69.13±8.14)歲；病程8～44個月，平均(22.03±9.71)個月；BMI 18.2～26.8，平均23.03±2.82；合并2型糖尿病23例，原發(fā)性高血壓29例，高脂血癥24例；癡呆分度：輕度18例，中度29例；MMSE評分10～22分，平均(17.32±3.14)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 均予基礎(chǔ)疾病治療，包括降壓、調(diào)脂、調(diào)控血糖、擴血管、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、改善腦氧代謝，囑患者低脂、低鹽飲食，戒煙忌酒，鼓勵患者多與人交流。

1.3.1 對照組 予電針治療。采用靳三針取穴，取四神針、智三針和腦三針。四神針以百會為中心，前、后、左、右各旁開1.5寸取穴；智三針由神庭和本神(左右各一)組成，神庭于前發(fā)際正中直上入發(fā)際0.5寸取穴，本神于前發(fā)際與額角發(fā)際連線的內(nèi)2/3與外1/3交界處，入發(fā)際0.5寸取穴，左右各一；腦三針取穴腦戶、腦空(左右各一)，腦戶于后發(fā)際正中直上2.5寸、風(fēng)府上1.5寸、枕外隆凸的上緣處取穴，腦空于枕外隆凸上緣(即腦戶外側(cè))、頭正中線旁開2.5寸處(亦即風(fēng)池上1.5寸)取穴。針刺得氣后連接電針儀(SDZ-Ⅱ型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，施以連續(xù)波，以患者能耐受為度。每日治療1次，每周治療5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予菖蒲郁金湯合礞石滾痰丸加減治療。藥物組成：黃連10 g，黃芩10 g，梔子12 g，膽南星6 g，天竺黃9 g，遠志15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，礞石20 g，沉香5 g。睡眠差加首烏藤10 g、柏子仁12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標 ①比較2組治療前后MMSE評分、長谷川癡呆量表(HDS)評分[6]及日常生活能力量表(ADL)評分[6]變化。MMSE包括視、語言、即刻記憶、延遲記憶、注意力和計算、時間定向力、空間定向力7個維度共30個條目，滿分為30分，評分越高說明患者的認知功能越好，≥24分表示無認知功能障礙，≤23分認為存在可疑認知功能障礙。HDS包括定向力、遠事記憶力、近事記憶力、日常知識、計算力5個維度，總分32.5分，評分越低說明癡呆程度越嚴重。ADL共14個項目，每個項目1～4分，最高56分，評分越高說明患者生活自理能力越強。②治療前后抽取患者空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平。③采用全自動血流變檢測儀(SH210B型，重慶賽航科技發(fā)展有限公司)檢測患者治療前后血液流變學(xué)指標。④應(yīng)用彩色超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(TCD-Ⅱ型，徐州市聯(lián)創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測患者治療前后基底動脈(BA)、椎動脈(VA)、大腦中動脈(MCA)平均血流速度。

1.5 療效標準 以MMSE評分作為療效評估標準，療效指數(shù)=(治療后MMSE評分-治療前MMSE評分)/治療前MMSE評分×100%。臨床控制：療效指數(shù)≥85%；顯效：療效指數(shù)≥50%，<85%；有效：療效指數(shù)≥20%，<50%；無效：療效指數(shù)<20%，但≥-20%；進展：療效指數(shù)<-20%[6]?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后MMSE、HDS及ADL評分比較 見表2。

表2 2組治療前后MMSE、HDS及ADL評分比較 分，

由表2可見，2組治療后MMSE、HDS、ADL評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后CRP、SOD及MDA水平比較 見表3。

表3 2組治療前后CRP、SOD及MDA水平比較 分，

由表3可見，2組治療后CRP、MDA均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；2組治療后SOD均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標比較 見表4。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標比較

由表4可見，2組治療后全血(高切)黏度、全血(中切)黏度、全血(低切)黏度、血漿黏度、紅細胞比容均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后BA、VA及MCA平均血流速度比較 見表5。

表5 2組治療前后BA、VA及MCA平均血流速度比較

由表5可見，2組治療后RA、左VA、右VA、MCA平均血流速度均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

3 討 論

VD是臨床常見的腦血管并發(fā)癥和獲得性智力障礙性疾病之一，隨著老齡化進程加速，老年人群和腦血管病發(fā)病率快速增加，VD發(fā)病率隨之增加[7]。VD患者常出現(xiàn)記憶退化、行為障礙、人格改變、語言障礙等一系列認知、記憶、語言、空間等功能障礙及情感或人格改變，易產(chǎn)生一系列行為問題，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。VD發(fā)病機制目前尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其與腦組織灌注量降低、腦代謝率降低、腦組織結(jié)構(gòu)受損、興奮性氨基酸(EAA)毒性等多種機制相關(guān)，目前治療藥物也以改善腦供血和神經(jīng)細胞代謝為主，對患者認知功能的改善更多沿用治療阿爾茨海默病的藥物，對認知功能改善缺乏有效手段，無法阻止病情進展[10-11]。中醫(yī)藥治療VD，在改善患者認知功能和生活質(zhì)量方面具有較好作用[12]。多項研究顯示，靳三針治療VD有良好效果[13-14]。靳三針集針灸臨床取穴之精華，每組3針均有特點[15]。四神針前后兩穴位于督脈，左右兩穴位于通天穴和絡(luò)卻穴之間，以足太陽膀胱經(jīng)為主，符合“寧失其穴，不失其經(jīng)”的原則。腦為元神之府，針刺四神針可直接調(diào)整腦府經(jīng)氣，益智健腦。智三針包括本神、視庭(雙)三穴，本神正對大腦額葉，為記性思維所出，為神之根本。視庭者，“神出腦之元，庭、宮庭、庭堂，意為腦所居之高貴處”。智三針以提高智力為主，具有益智健腦功效。腦三針中腦戶為腦之經(jīng)氣出入之門戶，腦空為膽經(jīng)之穴，可平肝膽之風(fēng)而止震顫。本研究針對患者髓海不足和痰火交阻的病機，取四神針、智三針和腦三針以達升陽益腦、通竅醒神功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，針刺百會可提高人和動物的記憶力，為四神針治療癡呆提供了基礎(chǔ)理論依據(jù)[16]。智三針可降低腦缺血后血清炎癥因子含量、抑制海馬CA1區(qū)神經(jīng)元凋亡和通過Eph/ephrin信號通路調(diào)控突觸可塑性等機制改善VD動物模型的空間學(xué)習(xí)記憶能力[17]。

中醫(yī)學(xué)并無VD病名，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸為呆病、呆證范疇，《石室秘錄》曰“呆病如癡而默默不言也，如饑而悠悠如失也”，《景岳全書》云“癡呆證……言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至”，記載癥狀與VD臨床癥狀一致。中醫(yī)古籍對VD病機也早有論述，如《辨證錄·呆病門》云“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”。指出痰積于胸中，阻礙清竅可形成呆病。《石室秘錄》曰“呆病……亦胸腹之中，無非痰氣”，同樣認為呆病是胸腹之中積有痰氣所致?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對VD病因病機進一步闡述，認為其病機在腦，涉及肝、脾、腎，本虛標實，虛責(zé)之于肝、脾、腎，肝腎虧虛不能生精化髓，髓海不足，腦失其充，實責(zé)之于氣滯、血瘀、痰火，致氣血逆亂，清竅被蒙，痰火交阻型是常見證型[18-19]。菖蒲郁金湯出自《溫病全書》，二者合方方中石菖蒲、郁金開竅屏穢，礞石除陳積伏匿之老痰，共為君藥；大黃蕩滌實熱，膽南星、天竺黃清熱化痰，遠志祛痰安神益智，清熱化痰安神，共為臣藥；佐以梔子清氣分熱，黃芩、黃連瀉實火，消除成痰之因；使以沉香調(diào)達氣機，為諸藥之先導(dǎo)。全方共奏清熱化痰、開竅醒神功效。

MMSE、HDS均為臨床常用的癡呆篩查量表，2種量表提出的問題均為普通的日常生活問題，易被患者接受和臨床醫(yī)師掌握，但二者多為主觀命題，需患者解答，老年患者受視力、聽力減退及失語等多種感官缺陷影響會影響量表評估的準確性[20-21]。ADL可通過監(jiān)護人了解患者日常生活能力，間接評估患者的癡呆程度[22-23]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后MMSE、HDS、ADL評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)，提示電針聯(lián)合菖蒲郁金湯合礞石滾痰丸加減治療VD可改善患者癡呆程度，提高生活自理能力。

腦血管病變是VD的病理生理基礎(chǔ)，動脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦動脈硬化、腦梗死等腦血管疾病的主要原因。有研究顯示，CRP升高介導(dǎo)的炎性反應(yīng)、氧化/還原失衡等多種機制均參與動脈粥樣硬化及斑塊形成，MDA屬脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，可間接反映組織自由基損傷程度，SOD是重要的抗氧化酶，具有高效清除自由基的作用，VD患者體內(nèi)存在MDA異常升高和SOD異常降低[24-25]。基礎(chǔ)研究[26]顯示，VD模型海馬組織存在SOD活性明顯降低和MDA水平顯著升高，表明氧化應(yīng)激失衡可能是VD的重要機制。本研究結(jié)果顯示，2組治療后CRP、MDA均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；2組治療后SOD均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。提示電針聯(lián)合菖蒲郁金湯合礞石滾痰丸加減治療VD，可減輕患者炎性反應(yīng)程度，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激狀態(tài)，改善動脈粥樣硬化程度，緩解癥狀。

有研究顯示，VD患者血液成分和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，引起血液流變學(xué)指標改變，血黏度升高，影響血液循環(huán)和腦部血流灌注[27]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后全血(高切)黏度、全血(中切)黏度、全血(低切)黏度、血漿黏度、紅細胞比容均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后RA、VA、MCA血流速度均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。說明電針聯(lián)合菖蒲郁金湯合礞石滾痰丸加減治療VD，可降低血液流變學(xué)指標，增加腦組織血流灌注，改善腦組織微循環(huán)。

綜上所述，電針聯(lián)合菖蒲郁金湯合礞石滾痰丸加減治療VD，可緩解患者癡呆癥狀，提高臨床總有效率，降低炎癥因子水平，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激水平，降低血液流變學(xué)指標，提高腦動脈血流速度，增加腦組織血流灌注，值得臨床推廣應(yīng)用。