翁維良教授活血通絡(luò)法治療多發(fā)性大動脈炎長時醫(yī)案舉隅*

張菀桐，王旭杰，高 蕊，李秋艷，翁維良

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

大動脈炎是一種慢性進行性非特異性炎性疾病，主要累及大血管，特別是主動脈弓及其分支，腎動脈、肺動脈及冠狀動脈也可受累?，F(xiàn)代臨床多根據(jù)病變部位分型，包括頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）、胸腹主動脈型、肺動脈-冠狀動脈型及廣泛型[1]。因疾病侵犯的血管與血管受累的程度不同，所以臨床上會因受累血管的部位及嚴重程度不同而出現(xiàn)不同的臨床癥狀。例如頭臂動脈型會因為頸動脈、鎖骨下動脈、椎動脈的狹窄和閉塞，導致頭暈、頭痛及失語昏迷等不同程度的腦缺血表現(xiàn)，這一類型的患者會出現(xiàn)無脈征。血管炎癥如果累及胸主動脈、腹主動脈甚至全主動脈，就會出現(xiàn)頭頸、上肢高血壓及下肢供血不足的癥狀。血管炎癥如主要累及主動脈、腎動脈，高血壓則為重要的臨床表現(xiàn)。具有上述兩種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。

西醫(yī)學一般根據(jù)病情，將治療分為誘導緩解期、維持治療期、慢性進展期以及預(yù)防復(fù)發(fā)，以抗炎、抑制免疫、擴血管等內(nèi)科治療為主，需要服用糖皮質(zhì)激素等控制病情。但由于病情反復(fù)，服藥時間長，部分患者并不能堅持，或者因為出現(xiàn)不良反應(yīng)而停藥。當病情進展，動脈明顯狹窄時，需接受經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、血管重建術(shù)等手術(shù)治療。由于大動脈炎具有反復(fù)發(fā)作的特點，因此如何控制病情發(fā)展、減少受累血管、控制血壓、緩解癥狀成為治療的重點與難點。

中醫(yī)學將其歸屬為“脈痹”“血痹”等病范疇。《素問·痹論》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹……在于脈則血凝而不流?！北静“l(fā)生的病因病機為先天氣血不足，外感寒濕致邪壅塞脈絡(luò)，寒凝血瘀。外邪郁久化熱成毒，熱毒之邪耗津灼陰，造成病情反復(fù)，也加重了血脈瘀阻。全國名中醫(yī)翁維良，師從郭士魁，繼承了郭士魁先生活血通絡(luò)治療大動脈炎的臨床經(jīng)驗[2]，針對大動脈炎不同發(fā)展階段的病機特點，以活血通絡(luò)為治療大法，形成了針對大動脈炎誘導緩解期、維持治療期、慢性進展期不同發(fā)展階段的治療方案。本文重點介紹翁維良自20世紀80年代治療至今的1位多發(fā)性大動脈炎患者，該患者從23歲起開始就診，治療期間順利孕育1子，經(jīng)治療患者受累血管少，癥狀緩解，血壓穩(wěn)定，可恢復(fù)正常工作生活?，F(xiàn)在將該長時醫(yī)案報告如下。

1 長時醫(yī)案舉隅

1.1 病例介紹 患者女性，23歲，于1971年因反復(fù)咽喉疼痛，檢查診斷為扁桃腺炎，已行扁桃腺切除術(shù)，1972年因多關(guān)節(jié)疼痛，左踝關(guān)節(jié)以下腫脹，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)處有紅斑，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎，激素治療緩解。出院后每逢春、秋兩季，多關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作，發(fā)熱，時測血沉加快，抗鏈球菌溶血素“O”（簡稱抗O）升高，服用激素和（或）阿司匹林后，疼痛緩解。1981年出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，急診入院，血壓 190/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），伴呼吸困難，查體提示外周血管搏動減弱，左上肢及雙下肢明顯，頸動脈血管可聞及2級雜音，左側(cè)明顯，上腹部腰椎兩側(cè)、背部沿脊柱兩側(cè)至骶骨上、雙側(cè)股動脈均可聞及廣泛的血管雜音；指端血流圖示左上肢血流弱于右上肢，主動脈瓣區(qū)聞及雜音，診斷為大動脈炎，給予“可樂定、心得安、雙克、激素”等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后血壓控制欠佳，反復(fù)出現(xiàn)頭暈、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，1983年12月再次因血壓升高入院（200/100 mmHg），行胸-腹主動脈造影，結(jié)果提示：升主動脈至降主動脈變細，降主動脈遠端及腹主動脈上端粗細不均，腎動脈開口處有明顯狹窄，遠側(cè)有擴張狀，右主動脈近端狹窄后擴張左側(cè)鎖骨下動脈及頸總動脈，左腎動脈明顯狹窄，并有狹窄后擴張。診斷為多發(fā)性大動脈炎（混合型），腎血管性高血壓。1984年初轉(zhuǎn)泌尿外科，行左腎切除術(shù)，術(shù)后血壓正常。

術(shù)后患者乏力明顯、關(guān)節(jié)發(fā)熱疼痛、頭昏，1984—1985年間曾入院3次，診斷為大動脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑，對癥治療后出院，因病情反復(fù)，患者已無法從事正常的生活活動，1985年11月2日前往翁維良門診就診。本文針對該患者長達35 a的治療周期、近百余次的診療過程進行分析總結(jié)，根據(jù)翁教授針對不同疾病階段特點，分別對誘導緩解期（腎切除術(shù)后）、維持治療期（咽痛、血沉波動及血壓波動）、慢性進展期的治法方藥進行概述?；颊甙l(fā)病及治療階段病情描述見圖1。

1.2 診療過程

圖1 患者發(fā)病及治療情況整體概述圖Fig.1 Patient’s overview of the morbidity and treatment

1.2.1 大動脈炎術(shù)后誘導緩解期（1985年11月—1989年11月） 初診（1985年11月2日）：患者女性，23歲，頭痛明顯，心悸，疲倦乏力明顯，左手無力，結(jié)節(jié)性紅斑反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)發(fā)熱疼痛，血沉40 mm/h，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，左手無脈，右脈細。

西醫(yī)診斷：大動脈炎，結(jié)節(jié)性紅斑。中醫(yī)診斷：無脈癥。證型：瘀血阻絡(luò)。治則：益氣活血，疏風通絡(luò)。方藥：當歸 12 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，葛根 15 g，牛膝 15 g，生地 15 g，伸筋草 15 g，穿山龍 15 g，絡(luò)石藤 20 g，路路通 12 g，菊花 15 g，生黃芪 15 g，海風藤15 g，海桐皮 15 g。

大動脈炎誘導緩解期治療方藥按語：上藥服用3個月后，患者血沉穩(wěn)定（<20 mm/h），未出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑，體溫穩(wěn)定。針對此情況翁教授守法守方。由于大動脈炎活動期會因血管狹窄進行性加重，導致血管閉塞，從患者癥狀及體征來看，病變已累及頭臂動脈及腎動脈。針對該期翁教授辨證論治，認為患者雖然行腎切除術(shù)后血壓穩(wěn)定，但大動脈炎的根本病因未曾根治，其病機根本仍為瘀血阻絡(luò)，以益氣活血、疏風通絡(luò)為主要治法。方中以當歸、川芎、赤芍活血化瘀，通行經(jīng)脈；穿山龍、路路通、絡(luò)石藤、海風藤、海桐皮、葛根祛風除濕，活血通絡(luò)；菊花祛風平肝；生地、牛膝養(yǎng)陰清熱，兼以活血；方中絡(luò)石藤、伸筋草、海風藤善走經(jīng)脈，通達肢節(jié)，活血舒筋，助各藥以達病所（核心處方及加減用藥見圖2）。通過本階段近4 a的持續(xù)治療，患者諸癥緩解，1989年左側(cè)脈搏可觸及，服藥4 a間無關(guān)節(jié)疼痛及結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)作，血沉正常，血壓穩(wěn)定，頭痛、乏力緩解，順利孕育產(chǎn)子。停止規(guī)律服用中藥，1989—2004年期間患者諸癥穩(wěn)定。

圖2 大動脈炎急性期治療方藥Fig.2 Prescriptions for acute period of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.2 大動脈炎維持治療期（控制血沉）（2004年11月—2007年5月） 2004年11月4日就診：2004年初患者因舉家搬遷，勞累過度，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、血沉升高（68 mm/h）、倦怠乏力等表現(xiàn)，2004年4—7月接受抗結(jié)核治療后，體溫正常，但口瘡頻發(fā)，咽痛明顯，血沉＞36 mm/h，汗出明顯，疲倦乏力明顯，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細。頸部血管超聲提示：左側(cè)頸總動脈內(nèi)徑狹窄。

西醫(yī)診斷：大動脈炎（維持治療期）。中醫(yī)診斷：咽痛。證型：熱蘊血瘀，氣陰兩虛。治則：滋陰清熱，活血通絡(luò)。方藥：太子參15 g，生黃芪15 g，姜黃10 g，赤芍 15 g，郁金 12 g，丹參 15 g，紅花 12 g，路路通15 g，穿山龍 15 g，土茯苓 15 g，白花蛇舌草 15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g。

大動脈炎維持治療期（控制血沉）方藥按語：上述方藥服用1個月后，血沉穩(wěn)定，服用3個月后再無口瘡發(fā)作，咽痛緩解。此診以咽痛、汗出、口腔潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，服藥近2 a后，2007年查頸部血管超聲：左側(cè)頸總動脈內(nèi)徑狹窄（與2004年超聲結(jié)果比較無進行性加重），右側(cè)光滑。由于多發(fā)性大動脈炎之咽痛不除外頸動脈炎所致，針對該期翁教授在緩解癥狀的同時，重點避免患者頸總動脈狹窄的進行性加重，辨證認為病機根本為濕蘊血瘀、氣陰兩虛，以滋陰清熱、活血通絡(luò)為主要治法。方中仍堅持運用活血類藥物丹參、郁金、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，通行經(jīng)脈，穿山龍、路路通活血通絡(luò)；加用女貞子、旱蓮草滋水涵陽，土茯苓、白花蛇舌草、荷葉等清熱利濕（核心處方及加減用藥見圖3）。該階段的治療目的是穩(wěn)定患者血沉、控制體溫、緩解咽痛及口瘡頻發(fā)的癥狀，同時由于大動脈炎活動期患者口瘡頻發(fā)、咽痛不除外頸動脈炎所致，因此重用活血通絡(luò)藥物，旨在迅速穩(wěn)定病情?；颊呓?jīng)過階段治療諸癥穩(wěn)定后，堅持服用藥物。

圖3 大動脈炎維持治療期（控制血沉）治療方藥Fig.3 Prescriptions for maintenance period(control of erythrocyte sedimentation rate)of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.3 大動脈炎維持治療期（控制血壓）（2010年8月—2013年3月） 2010年8月6日就診：時有頭暈、心悸，寐差易醒。近1 a來出現(xiàn)兩側(cè)肢體血壓差增大，月經(jīng)紊亂，情緒波動明顯，急躁易怒，烘熱汗出。舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈左伏右細。就診時血壓：左上肢120/80 mmHg，右側(cè)上肢155/80 mmHg。心電圖提示T波高尖，室性早搏。

西醫(yī)診斷：大動脈炎、高血壓。中醫(yī)診斷：頭痛。證型：肝陽上亢、腎虛血瘀。治則：平肝清肝，活血通絡(luò)。方藥：天麻12 g，葛根15 g，鉤藤12 g，川牛膝15 g，杜仲 15 g，路路通 15 g，當歸 12 g，赤芍 12 g，丹參 15 g，郁金 15 g，生黃芪 15 g，黃芩 12 g，菊花12 g，地膚子 15g，夏枯草 15 g。

大動脈炎維持治療期（控制血壓）方藥按語：該階段患者更年期癥狀明顯，血壓出現(xiàn)波動，以頭暈、心悸、夜間寐差易醒、單側(cè)肢體血壓偏高為主要表現(xiàn)。癥狀發(fā)生的病位在肝，病變過程又涉及腎，乃肝陽上亢，腎虛血瘀。所以在清瀉肝火的同時，滋陰通絡(luò)，方中以天麻、鉤藤平肝潛陽；杜仲平補肝腎，滋水涵木；黃芩、夏枯草、菊花清瀉肝火，茯苓健運脾胃，以防肝木橫逆犯胃；地龍、絡(luò)石藤、丹參、路路通活血舒筋通絡(luò)（核心處方及加減用藥見圖4）。該階段由于患者進入更年期，腎水不濟，水不涵木，肝陽上亢明顯，血壓波動，因此治療目的為清肝平肝補腎以穩(wěn)定血壓，同時活血通絡(luò)以治療緩解患者因大動脈炎血管狹窄所造成的壓差較大問題。

圖4 大動脈炎維持治療期（控制血壓）治療方藥Fig.4 Prescriptions for maintenance period(control of blood pressure)of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.4 大動脈炎慢性進展期用藥（2013年3月—2019年） 2013年3月6日就診：經(jīng)上述核心處方治療后，患者血壓穩(wěn)定，左右肢體壓差減少至10～15 mmHg，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，心悸癥狀消失，偶有情緒波動，2010年底停經(jīng)?；颊咧髟V無明顯其他不適，為控制病情，訴求長期中藥調(diào)理。

西醫(yī)診斷：大動脈炎。中醫(yī)證型：血瘀證。治則：活血通絡(luò)，安神定志。方藥1：生黃芪15 g，太子參15 g，赤芍 12 g，郁金 12 g，丹參 15 g，姜黃 10 g，路路通15 g，絡(luò)石藤15 g，穿山龍 15 g，酸棗仁15 g，五味子6 g，炒薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，黃芩12 g，天麻 12 g。

處方 2（散劑）：五味子 100 g，酸棗仁 100 g，黃連 100 g，赤芍 100 g，郁金 100 g，紅花 100 g，延胡索100g。打粉，體溫及血沉波動時，每次3～10g，每日3次。

大動脈炎慢性進展期方藥按語：該階段患者諸癥緩解，已無明顯不適，為穩(wěn)定病情，每年規(guī)律服用藥物6～8個月。治療的主要著重點仍在于活血化瘀通絡(luò)，病情尚輕時選用川芎、牛膝、赤芍、丹參等，患者舌質(zhì)紫暗，血瘀明顯時酌情加用桃仁、紅花、地龍、三七粉等破血逐瘀之品。本患者因年輕時即發(fā)病，性情偏急躁，加上多處血管受累，治療中曾出現(xiàn)健側(cè)血壓偏高，故方中始終配伍天麻、黃芩等疏肝平肝、解郁清熱之劑（核心處方及加減用藥見圖5）?；謴?fù)期階段以湯劑口服同時，囑咐患者規(guī)律檢測血沉及體溫變化，如有升高予中藥研末頻服，方中以五味子、炒酸棗仁、黃連養(yǎng)心清心安神，赤芍、郁金清熱涼血解郁，紅花通行血脈，延胡索理氣和絡(luò)，2013年至今，患者血沉狀況穩(wěn)定，最高23 mm/h，諸癥好轉(zhuǎn)。

圖5 大動脈炎恢復(fù)期治療方藥Fig.5 Prescriptions for convalescence period of Takayasu’s arteritis of the patient

1.3 療效評估 本患者自23歲起，在翁教授門診就診，期間經(jīng)歷孕育、停經(jīng)，歷經(jīng)30余年，癥狀減輕，與常人無異。間斷檢測血沉，血沉變化見圖6。如圖所示，患者經(jīng)中藥治療后，血沉穩(wěn)定，在中醫(yī)治療下，順利停用激素。2019年4月于北京某醫(yī)院行全面復(fù)查。頭頸計算機斷層血管造影（CTA）：頭頸部動脈異常表現(xiàn)符合大動脈炎，主動脈弓狹窄50%，其余頭頸部動脈未見明顯狹窄。主動脈CTA：降主動脈管腔中度狹窄，分支處多發(fā)鈣化，腹腔干及腸系膜動脈起始部輕度狹窄，右腎動脈形態(tài)未見明顯異常，左肺動脈主干中度狹窄。冠狀動脈CTA：左主干未見明顯狹窄，前降支中段散在非鈣化斑塊，回旋支及右冠狀動脈未見明顯狹窄。與1983年造影結(jié)果比較，受累血管明顯減少，大動脈炎已控制穩(wěn)定，見表1。

2 討論

大動脈炎，中醫(yī)歸屬為“無脈癥”“脈痹”等范疇，自20世紀70年代，名老中醫(yī)郭士魁先生即在臨床開展大動脈炎的診療，認為其病機為本虛標實，治療以益氣育陰、活血通脈為主要治法，善用活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)活以及清熱解毒藥物配合治療，臨床取得了較好療效。翁教授繼承了郭士魁老中醫(yī)“以通為補”的學術(shù)思想，在大動脈炎的治療中延續(xù)了活血通脈的基本治法，結(jié)合現(xiàn)代診斷技術(shù)及藥理學研究進展，更加明確大動脈炎不同階段治療需求的藥物機制，根據(jù)大動脈炎誘導緩解期、維持治療期、慢性進展期的不同疾病特點及患者主訴癥狀變化，提出以活血通絡(luò)為治療大法，疾病不同時期辨證論治的治療思路[3]。

2.1 活血通絡(luò)為基本治法 大動脈炎主要由于受累血管較多，翁教授始終以活血通絡(luò)為主要治法，通過對患者近30 a的處方進行總結(jié)分析，翁教授治療大動脈炎常用活血藥物有穿山龍、地龍、路路通、姜黃、赤芍。針對不同病情特點，活血藥物的選擇有所不同。病情尚輕時選用川芎、牛膝、赤芍、丹參等；病勢重時則酌情加用桃仁、紅花、地龍、三七粉等破血逐瘀之品，活動期重用藤類等通絡(luò)藥物如絡(luò)石藤、海風藤、穿山龍、路路通等[4]。病情恢復(fù)期多用芍藥、當歸配伍桂枝養(yǎng)血和營。

圖6 患者1972—2019年血沉、抗O及C反應(yīng)蛋白變化及用藥情況示意圖Fig.6 Schematic diagram of erythrocyte sedimentation rate，antistreptolysin O test and C-reactive protein and drug use from 1972 to 2019 year of the patient

表1 治療前后受累血管情況變化圖Tab.1 Changes of affected blood vessels before and after treatment

2.2 疾病活動期搜風通絡(luò)、清熱利濕 大動脈炎具有病情反復(fù)發(fā)作的特點，疾病的活動期多見于疾病早期或疾病再發(fā)反復(fù)時，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出、肌肉或/和關(guān)節(jié)疼痛、病變血管局部疼痛、結(jié)節(jié)性紅斑及納差等全身癥狀，實驗室檢查常有C反應(yīng)蛋白及血沉升高。西醫(yī)學認為屬炎性介質(zhì)導致血管炎性病變，中醫(yī)多辨證為熱蘊血瘀、氣陰兩虛，宜治以滋陰清熱、活血通絡(luò)。針對本例患者活動期的治療，分為兩種診療思路，其一是患者1985年就診時，接受左腎切除術(shù)后全身癥狀明顯，患者自1972年診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎以來，病情遷延不愈，血管受累情況嚴重，翁教授辨證認為其病機根本為血瘀重癥，脈絡(luò)瘀阻，在治療過程中除了活血化瘀的常用藥物如當歸、赤芍、丹參等外，針對由風濕性疾病導致的血瘀重癥，重用伸筋草、穿山龍、絡(luò)石藤、路路通、海風藤、海桐皮等搜風通絡(luò)、宣通經(jīng)脈、調(diào)暢氣血。而針對2004年患者大動脈炎復(fù)發(fā)的治療，翁教授則主張加用清熱利濕藥物，如土茯苓、白花蛇舌草、荷葉、炒薏苡仁等，旨在迅速控制炎癥反應(yīng)，減少血管受累情況。

2.3 從肝論治控制血壓 由于大動脈炎患者多存在血壓波動、壓差較大的問題，翁教授針對此病情，在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上，從肝論治，這是因為脈為血府，肝藏血，主疏泄，其疏泄功能正常，才能氣血和調(diào)，血流通利。翁教授從肝論治，體現(xiàn)在以下4個方面：運用夏枯草、菊花、黃芩等藥物清肝以清肝熱；運用天麻、鉤藤、珍珠母平肝以潛肝陽；運用枸杞子、旱蓮草、女貞子柔肝以養(yǎng)肝陰；運用五味子、酸棗仁、合歡皮等心肝同治，治療目的為穩(wěn)定血壓，同時活血通絡(luò)以緩解患者因大動脈炎血管狹窄所造成的壓差較大問題。

全國名中醫(yī)翁維良教授繼承了其師郭士魁先生治療大動脈炎的臨證思路，治療以活血通絡(luò)為大法，根據(jù)疾病不同時期特點，序貫運用搜風通絡(luò)、清熱解毒、清肝平肝等不同治法，使得氣血陰陽趨于協(xié)調(diào)平衡，穩(wěn)定患者病情，提高其生活質(zhì)量。