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    遠達性視網(wǎng)膜病變法醫(yī)學(xué)鑒定1例

    2017-11-30 05:22:40金光澤金龍男
    法醫(yī)學(xué)雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:小動脈法醫(yī)學(xué)本例

    ,金光澤,金龍男

    (吉林天平司法鑒定所,吉林 延吉 133000)

    遠達性視網(wǎng)膜病變法醫(yī)學(xué)鑒定1例

    (吉林天平司法鑒定所,吉林 延吉 133000)

    法醫(yī)學(xué);創(chuàng)傷和損傷;遠達性視網(wǎng)膜病變

    1 案 例

    1.1 簡要案情

    某男,42歲,騎摩托車與轎車相撞致傷,當時有短暫的昏迷史,被送到當?shù)啬翅t(yī)院急診科。當日以頭部外傷、頭皮挫裂創(chuàng)、右側(cè)股骨干閉合性骨折、右膝關(guān)節(jié)挫傷、左側(cè)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)挫傷收入院,并于次日行右側(cè)股骨干閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。外傷后第3天偶然發(fā)現(xiàn)左眼視物不清。眼科檢查:雙側(cè)眼瞼及眼前節(jié)未見明顯異常;左眼視力0.2,不能矯正,右眼視力1.2;左眼底視網(wǎng)膜水腫,后極部視網(wǎng)膜多發(fā)棉絨狀白斑和出血。外傷后兩個半月眼科復(fù)查(圖1):左眼矯正視力0.2,右眼視力1.2;左眼后極部視網(wǎng)膜有棉絨狀白斑和出血,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜皺襞。

    圖1 外傷后2月余雙眼眼底照片

    1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

    外傷后8個月法醫(yī)學(xué)檢驗:左眼矯正視力0.3;眼底檢查見左眼視盤顳側(cè)后極部視網(wǎng)膜色素紊亂,血管粗細不均,視盤顏色稍淡;熒光素眼底血管造影示左眼視網(wǎng)膜多部位失灌注灶(圖2);視野檢查示左眼管狀視野,小于15°;右眼前后節(jié)無異常。

    1.3 鑒定意見

    依據(jù)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》,本例被鑒定人的外傷評定為十級傷殘。

    圖2 外傷后8個月熒光素眼底血管造影圖片

    2 討 論

    2.1 遠達性視網(wǎng)膜病變

    遠達性視網(wǎng)膜病變?yōu)槲⒀艹鲅蜃枞圆∽儯畛跤?910年由奧地利眼科醫(yī)師Othmar Purtscher描述而得名——Purtscher氏視網(wǎng)膜病變(Purtscher’s retinopathy),常發(fā)生在頭部外傷或胸部擠壓傷、長骨骨折等外傷后,故通常將伴發(fā)于創(chuàng)傷的稱作“Purtscher氏視網(wǎng)膜病變”,而發(fā)生在非創(chuàng)傷性系統(tǒng)性疾?。毙砸认傺?,分娩,腎功能不全,氣壓性損傷,眼眶、鼻道內(nèi)或其周圍類固醇注射,眼球后麻醉,結(jié)締組織異常,以及自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少性紫癜等)的稱作“類Purtscher氏視網(wǎng)膜病變”[1-3],國內(nèi)稱遠距離損傷性視網(wǎng)膜病變或遠達性視網(wǎng)膜病變[4]。

    遠達性視網(wǎng)膜病變通常發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)小時到數(shù)日間[3],表現(xiàn)為從輕度視力下降到眼前手動,即不同程度的突然視力受損,可伴有視野受損,表現(xiàn)為中心性、旁中心性或弓形盲點,而周邊視野一般存在[1],大多病例累及雙眼,也有累及單眼[1,2,5]的情況。

    眼底檢查中急性期征象包括多發(fā)、分散的片狀蒼白斑跡,棉絨狀斑點,視網(wǎng)膜內(nèi)出血以及視盤水腫[3,5],晚期出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮萎縮和視盤蒼白[5]。片狀蒼白斑跡被認為是遠達性視網(wǎng)膜病變的特征性病變[2-3],是毛細血管前小動脈阻塞的結(jié)果,其特點為視網(wǎng)膜小動脈和小靜脈之間的深層視網(wǎng)膜內(nèi)蒼白改變伴有視網(wǎng)膜小動脈、小靜脈及毛細血管前小動脈旁不受累及的清晰帶(平均寬 50 μm)[1-3,5],但該指征對視力的恢復(fù)及預(yù)后并無判定意義[3],除非累及黃斑部小動脈[5]。有證據(jù)表明,視力受損嚴重并難以恢復(fù)與眼底急性期征象持續(xù)存在有關(guān)[2]。與片狀蒼白斑跡形成對比的是棉絨狀斑點,后者邊界不清[3],位于更表淺的血管,熒光素眼底血管造影檢查時可顯示自視網(wǎng)膜小動脈、毛細血管及小靜脈溢漏的熒光色素,且出現(xiàn)在病情相對較輕時,而片狀蒼白斑跡一般出現(xiàn)在病情嚴重時,可見到小動脈阻塞[3]。

    遠達性視網(wǎng)膜病變的臨床診斷主要依據(jù)創(chuàng)傷史、眼底所見及熒光素眼底血管造影檢查[1]。目前遠達性視網(wǎng)膜病變的報道較為少見[1-2,6]。

    本例有頭部外傷、四肢長骨骨折,而無眼部、眶部及頜面部直接損傷改變。急性期眼底視網(wǎng)膜均有特征性的多發(fā)棉絨狀蒼白斑及出血改變,晚期有眼底黃斑區(qū)色素紊亂及視盤顏色變淡,這些均與文獻[1-3]報道相符。

    本例中被鑒定人在事故發(fā)生后3 d才出現(xiàn)左眼視力受損。由于沒有直接的眼部損傷,事故發(fā)生后臨床治療多集中在較為嚴重的頭部、軀干、肢體創(chuàng)傷,在沒有雙眼視力受累時容易忽略本病的診治。外傷初期左眼視力為0.2,8個月后法醫(yī)學(xué)檢驗時恢復(fù)到0.3,但視野檢查發(fā)現(xiàn)為管狀視野,小于15°,這與報道[1]所述周邊視野保存完好不完全相符。

    2.2 遠達性視網(wǎng)膜病變的法醫(yī)學(xué)鑒定

    (1)明確視網(wǎng)膜病變與外傷之間的關(guān)系。有明確的非眼部直接外傷史,如軀干部擠壓傷及四肢長骨骨折等,可有頭部外傷,但為非眼部直接外傷。四肢長骨骨折伴發(fā)的脂肪栓塞綜合征所致遠達性視網(wǎng)膜病變,因并發(fā)肺部或腦部脂肪栓塞,不難確診。一般的交通事故中,受傷機制較為復(fù)雜,軀干部擠壓損傷是最重要的原因,軀干瞬間受到擠壓變形,可伴發(fā)不同程度的胸廓內(nèi)骨折(如單發(fā)或多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折),或因暴力作用迅速、軀干受壓變形后又瞬間恢復(fù),同時因個體軀干彈性及順應(yīng)性的差異可不發(fā)生骨折,重要的是視網(wǎng)膜后極部深層血管內(nèi)血流動力學(xué)改變導(dǎo)致了血管內(nèi)皮受損。本例中雖有頭部外傷及四肢骨折,但沒有伴發(fā)脂肪栓塞綜合征,因此視網(wǎng)膜病變與四肢骨折之間存在明確因果關(guān)系的依據(jù)不足。但結(jié)合其傷后眼底改變特點,應(yīng)符合遠達性視網(wǎng)膜病變特點,分析認為可能是交通事故發(fā)生時,軀干與周邊物體碰撞過程中,軀干受到擠壓變形所致。

    (2)明確診斷。眼底檢查出現(xiàn)典型的改變,如棉絨狀斑點及視網(wǎng)膜內(nèi)出血等;熒光素眼底血管造影檢查也有助于明確眼底蒼白區(qū)的血管病變,如阻塞、滲出等情況[1-3,5];同時應(yīng)注意排除自發(fā)性疾病所致的類Purtscher氏視網(wǎng)膜病變。

    (3)鑒定時限。由于昏迷或救治其他急性創(chuàng)傷,損傷后突然的視力和(或)視野受損被發(fā)現(xiàn)的時間從外傷當時到數(shù)天不等。雖然嚴重的視力損失預(yù)后不佳,恢復(fù)的可能性不大[2],但較輕的視力障礙,即使不經(jīng)治療,大多會有一定的視力恢復(fù)[1],因此法醫(yī)學(xué)鑒定時限以外傷后半年為宜。此外應(yīng)注意完善視力、視野及熒光素眼底血管造影等檢查,明確眼部損傷程度。本例被鑒定人外傷當時雖然只發(fā)現(xiàn)視力受損,但法醫(yī)學(xué)檢驗時視力恢復(fù)好轉(zhuǎn)未達傷殘等級,最終根據(jù)其視野異常評定傷殘等級。

    [1]AGRAWAL A, MCKIBBIN MA.Purtscher’s and Purtscher-like retinopathies:a review[J].Surv Ophthalmol,2006,51(2):129-136.

    [2]AGRAWAL A, MCKIBBIN M.Purtscher’s retinopathy: epidemiology, clinical features and outcome[J].Br J Ophthalmol,2007,91(11):1456-1459.

    [3]MIGUEL AI, HENRIQUES F, AZEVEDO LF, et al.Systematic review ofPurtscher's and Purtscher-like retinopathies[J].Eye (Lond),2013,27(1):1-13.

    [4]李愛紅,苗龍生,孫心銓.Purtscher視網(wǎng)膜病變(附13例報告)[J].眼科,2002,11(5):281-284.

    [5]BUCKLEY SA, JAMES B.Purtscher’s retinopathy[J].Postgrad Med J,1996,72(849):409-412.

    [6]高娟,陸曉明,陳煜峰,等.創(chuàng)傷性遠達性視網(wǎng)膜病變鑒定 1 例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(3):232-233.

    2013-10-08)

    (本文編輯:陳捷敏)

    DF795.4

    B

    10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.029

    1004-5619(2017)05-0561-02

    崔彥(1964—2017),男,朝鮮族,博士,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定;E-mail:pharmacui@hotmail.com

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