預防PICC置管術中頸內靜脈異位方法的研究進展

牟朋秀

【摘 要】 雖然近年來PICC置管術已在我國醫(yī)療領域得到較廣泛的應用，為大量患者帶來了福音，但其相關并發(fā)癥也受到廣大患者的高度關注。頸內靜脈異位為PICC置管術常見并發(fā)癥，也是導致PICC置管失敗的主要原因。本文主要總結該并發(fā)癥的預防方法研究進展，旨在為今后的臨床實踐提供參考價值。

【關鍵詞】 PICC置管術;頸內靜脈異位;預防方法

【中圖分類號】R322.1+23

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）02-296-01

PICC置管術即經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術，于20世紀90年代在我國醫(yī)療領域得到應用，經過幾十年的發(fā)展，現階段已成為我國醫(yī)療領域常用給藥途徑之一，尤其是在惡性腫瘤疾病患者化療中的應用，更是受到患者的高度信賴和歡迎。但長期臨床實踐也發(fā)現，PICC置管操作并不能保障導管百分之百達到上腔靜脈，發(fā)生頸內靜脈異位的幾率較高。為降低PICC置管術中頸內靜脈異位的發(fā)生率，國內研究學者不斷研究和探索，時至今日已在該并發(fā)癥的預防方面積累了較豐富的經驗，并在臨床實踐中發(fā)揮著積極的指導作用。

1 PICC置管術中發(fā)生頸內靜脈異位的原因

PICC置管術中的頸內動脈異位具體是指導管沒有沿著正常的路徑進入頭臂靜脈，而是自上方發(fā)生返折進入頸內動脈。正常情況下，穿刺后導管的尖端應在上腔靜脈中下三分之一的位置，與右心房交界處。當導管尖端達到鎖骨下靜脈后，繼續(xù)向前穿刺進入頭臂靜脈后最終到達上腔靜脈。而當穿刺路徑向上發(fā)生折返后，頸內靜脈和鎖骨下靜脈會在胸鎖關節(jié)后方形成一個銳角，在解剖學上稱之為靜脈角，靜脈角的大小因人而異，左側角度略大于右側。正是因為該靜脈角的形成，使得頸內靜脈異位成為PICC置管術的常見并發(fā)癥。據統(tǒng)計，PICC置管患者的頸內靜脈異位發(fā)生率高達60%，是導致患者PICC置管失敗的最主要原因。

2 PICC置管術中頸內靜脈異位的預防方法

查閱資料發(fā)現，現階段臨床上應用的PICC置管術中頸內靜脈異位預防方法較多，已達10種，其中以體位法的應用相對廣泛。

2.1 體位法

頸內靜脈異位的體位預防方法包括轉頭低下頜法、聳肩法和上臂上舉法。轉頭低下頜法為目前臨床最常用的預防方法，其原理為通過縮小靜脈角角度，對頸內靜脈入口產生壓迫作用，促使導管順利進入頭臂靜脈。置管時的具體操作過程為：當導管進入患者血管內約15～20cm時，另一名護理人員將患者枕頭去除，并調整患者頭部位置，向置管側轉頭，使患者下頜盡量靠近肩部。然后繼續(xù)進行穿刺，當導管尖端超過胸鎖關節(jié)后，再將患者體位調整回來。該方法具有操作簡便的特點，但需要患者配合，不適用于連接管路較多的危重癥患者。此外，還需引起注意的是，該種方法可能導致患者產生緊張情緒，引起血管收縮，增加置管難度。因此，建議在行PICC置管術前做越患者的思想工作。何佩娟[1]等的研究采用該方法預防PICC導管異位，結果發(fā)現該方法能夠明顯減少患者PICC導管異位的發(fā)生。

聳肩法為對轉頭低下頜法進行改進后形成的一種預防方法。當導管進入患者血管內約15～20cm時，另一名護理人員協(xié)助患者將置管側肩峰抬高8～10cm，同時將患者的頭部向置管側調整，使患者耳廓最大程度的貼近肩峰。該方法適用于頸部粗短的肥胖患者，注意事項與轉頭低下頜法相同。孫海燕[2]等的研究分析該方法對PICC置管并發(fā)癥的影響，結果顯示觀察組的頸內靜脈異位發(fā)生率為2.22%，明顯低于采用常規(guī)方法置管的對照組的17.78%。

上臂上舉法即置管時上舉置管側上臂，該方法能夠縮小靜脈角，增加頭臂靜脈和鎖骨下靜脈的角度，使兩者之間形成鈍角，適用于頭頸部轉動困難的患者。但該方法的體位變化相對較大，可能導致置管時間延長。此外，該種方法還會增加置管區(qū)域消毒面積，操作不當可能引發(fā)感染。孫玉梅[3]的研究探討聳肩法在PICC置管中的應用效果，結果顯示觀察組患者的導管異位發(fā)生率為3.75%，低于對照組的21.43%。

2.2 按壓法

按壓法包括指壓法和按壓器法，兩種按壓法的原理相同，均為通過按壓產生的力度縮小靜脈角，阻斷頸內靜脈入口。指壓法為傳統(tǒng)意義上的按壓法，按壓器法為改良按壓法。前者具有按壓力度不好控制的應用局限性，而后者可以保持均勻按壓力度，應用效果相對較好。宋敏[4]等的研究對按壓器法和指壓法在預防PICC置管術中頸內靜脈異位的效果進行對比分析，結果顯示使用按壓器患者的頸內靜脈以為發(fā)生了為4.52%，明顯低于使用指壓法患者的12.78%，置管操作時間也明顯短于使用指壓法的患者，進一步證明按壓器法對頸內靜脈的預防作用更好。

2.3 超聲輔助法

超聲輔助法包括超聲探頭壓迫法、超聲引導穿刺法。超聲探頭壓迫法即應用超聲直視頸內靜脈阻斷情況，然后根據置管需要通過調整超聲探頭按壓力度輔助穿刺。超聲引導穿刺法為應用超聲觀察穿刺路徑，引導導管走向。實踐證實上述兩種超聲輔助法均在頸內靜脈異位預防中發(fā)揮著較滿意的預防效果。如徐立霞[5]等的研究比較傳統(tǒng)體位法和超聲探頭按壓法在PICC置管中的應用效果，結果顯示超聲組導管異位率為1.11%，較傳統(tǒng)組的4.81%低，差異有統(tǒng)計學意義。辛鑫[6]等的研究發(fā)現，超聲引導下PICC置管的一次性穿刺成功率為96.83%，明顯高于采用常規(guī)置管方法置管患者的84.66%。

2.4 其他預防方法

PICC置管術中頸內靜脈異位的其他預防方法主要為前撤式送管法。該方法的原理為導管漂浮原理。術中撤出導絲后，導管的前端會因失去導絲的支撐發(fā)生彎曲，順回心血流方向自然垂入頭臂靜脈。已有較多研究證實該方法是一種操作簡單、科學有效的頸內靜脈異位預防方法。

3 總結

綜上所述，PICC置管術中頸內動脈異位的發(fā)生率處于較高水平，現階段臨床上應用的多種頸內靜脈異位預防方法具有良好的預防效果，能夠不同程度的降低患者PICC置管術中的頸內動脈異位發(fā)生率，建議各大醫(yī)院護理人員加強學習，不斷提高自身PICC置管術造作水平，保障患者的PICC置管安全。

參考文獻

[1] 何佩娟，余婉芬，李文娟，等.半臥位轉頭低頜法對減少PICC導管異位的效果觀察[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（6）：1176-1177.

[2] 孫海燕，曹書蘭.改良體位在PICC置管過程中的應用及對置管并發(fā)癥的影響[J].泰州職業(yè)技術學院學報，2017，17（2）：65-67.

[3] 孫玉梅，張瓊.聳肩法在PICC置管中的應用[J].護士進修雜志，2016，31（17）：1598-1599.

[4] 宋敏，李佳，劉洪巖，等.按壓器與指壓法預防PICC異位頸靜脈的效果比較[J].解放軍護理雜志，2014，31（20）：75-76.

[5] 徐立霞，安占軍，劉志敏，等.超聲探頭頸內靜脈壓迫法在PICC置管中的應用[J].河北醫(yī)藥，2015，37（9）：1435-1436.

[6] 辛鑫，牛芳芳.超聲引導下PICC置管與傳統(tǒng)置管技術成本效果分析研究[J].護理管理雜志，2018，18（7）：73-76.