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    一例CRRT治療橫紋肌溶解并發(fā)MODS及DIC的護(hù)理體會(huì)

    2020-03-02 11:34:51高洋張小玲
    健康大視野 2020年2期
    關(guān)鍵詞:護(hù)理

    高洋 張小玲

    【摘 要】 RM極易合并MODS及DIC,病情危重,因此在進(jìn)行CRRT治療和護(hù)理中,需實(shí)施個(gè)性化護(hù)理方案。本科收治一例高齡RM合并MODS及DIC的患者,經(jīng)過(guò)有效的CRRT治療和密切嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩鄬?谱o(hù)理,最終轉(zhuǎn)危為安?,F(xiàn)將該病例的護(hù)理措施予以總結(jié)討論。

    【關(guān)鍵詞】 護(hù)理;床旁血濾;橫紋肌溶解;多臟器功能衰竭

    【中圖分類號(hào)】R472

    【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

    【文章編號(hào)】1005-0019(2020)02-223-02

    臨床資料

    患者男性,85歲,2018年12月31日因“急性膽管炎,膽總管結(jié)石,膽囊結(jié)石”開(kāi)腹行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)。1月17日病情加重:血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42.6U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:1706.3 U/L,血肌酐282umol/L,肌酸激酶:104615 U/L,肌酸激酶同工酶:18.38 ng/ml,肌紅蛋白>3893ng/ml,BNP:7275pg/ml;凝血項(xiàng):D-二聚體:1898ng/ml,纖維蛋白原下降;血常規(guī):血小板:38×109/L;并出現(xiàn)無(wú)尿。診斷:橫紋肌溶解繼發(fā)急性腎損傷,肝功能損傷,心衰,休克,彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)。經(jīng)過(guò)53天積極搶救,給予補(bǔ)液,升壓,靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,輸血,呼吸機(jī)輔助呼吸,24小時(shí)床旁血液濾過(guò)等治療。生命體征趨于平穩(wěn),停用血管活性藥物,血漿纖維蛋白原定量及血小板恢復(fù)正常,肌紅蛋白:182.9ng/ml,肌酸激酶同工酶11ng/ml,BNP:2673pg/ml,血濾時(shí)間由24小時(shí)/日逐漸減少為6-8小時(shí)/日,尿量恢復(fù)至1900-2000毫升/日,停止血濾治療。

    橫紋肌溶解癥(Rhabdomyolysis,RM)多由創(chuàng)傷、中毒等原因引起,常導(dǎo)致大量肌紅蛋白經(jīng)腎臟排泄,形成管型并阻塞腎小管,加之其他有毒物質(zhì)的綜合作用,而發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭(Acute Renal Failure,ARF)[1]。RM的總體病死率在10%左右[2],但老年人中則高達(dá)21%[3],當(dāng)繼發(fā)多器官功能衰竭綜合征 (Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)時(shí)病死率則更高。腎臟是RM常見(jiàn)的受損器官[3]。研究顯示,因 RM 引起的ARF發(fā)生率為10%~55%[4],而一旦出現(xiàn)ARF,其病死率將明顯增加[2]。

    連續(xù)性腎臟替代治療 (Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)是連續(xù)、緩慢、等滲地清除體內(nèi)過(guò)多水分,清除體內(nèi)代謝廢物、毒物,糾正水電解質(zhì)紊亂,確保營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的方法,在重癥ARF患者的治療中有很好的安全性和耐受性[5,6]。CRRT的等滲性超濾有利于血漿再充盈,腎素血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定、細(xì)胞外液滲透壓穩(wěn)定,因此能較好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[4]。

    RM極易合并MODS及DIC,病情危重,因此在進(jìn)行CRRT治療和護(hù)理中,需注意保持更為穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境,以減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,避免加重心臟負(fù)擔(dān),同時(shí)還需注意出凝血以及壓瘡等的護(hù)理[7]?,F(xiàn)將該患者CRRT治療中的護(hù)理措施總結(jié)如下,為此類患者的治療護(hù)理提供參考。

    血濾護(hù)理措施

    根據(jù)患者的電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整置換液配比。置換液速度為2000-2500ml/h,置換方式采用前稀釋80%,后稀釋20%,既能更有效清除血液中毒素又可以減少透析管路堵管的發(fā)生。血流速100-160ml/min,抗凝劑選用肝素鈉(規(guī)格:100mg,12500U,2ml/支)或無(wú)肝素。血濾設(shè)備采用Prismaflex主機(jī)和配套AN69ST型濾器管路。

    1 血濾前護(hù)理

    1.1 心理護(hù)理 患者意識(shí)不清、躁動(dòng),給予鎮(zhèn)靜藥物,并予以保護(hù)性約束,避免管路意外拔出,同時(shí)避免因躁動(dòng)引起心衰加重。向家屬詳細(xì)解釋治療過(guò)程及預(yù)后,以消除家屬的緊張焦慮情緒,取得配合。

    1.2 密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),包括:血常規(guī)、血生化,凝血象,生命體征,體重,出入量,CVP。

    2 血濾中的護(hù)理

    2.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作和CRRT操作流程,治療過(guò)程中密切觀察設(shè)備運(yùn)行狀況,及時(shí)處理報(bào)警及各種緊急情況。

    2.2 血濾過(guò)程由血濾??谱o(hù)士專人守護(hù),密切觀察病情變化,上機(jī)后每5分鐘,10分鐘,30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率變化,每小時(shí)記錄出入量。

    2.3 濾前及濾中Q4h進(jìn)行血?dú)狻⑸脱潜O(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整置換液中鉀、鈉配比及碳酸氫鈉用量,以維持電解質(zhì)及酸堿平衡。

    2.4 壓瘡的預(yù)防 此患者經(jīng)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估屬于壓瘡極高危人群。為避免壓瘡發(fā)生,傷口造口專科護(hù)士協(xié)同護(hù)理,采用了有針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。

    2.5 出凝血護(hù)理 ①上機(jī)前回抽大于管腔容量的回血,以確保管腔中抗凝劑全量抽出,觀察置管血栓情況,觀察記錄血栓長(zhǎng)度變化。②密切觀察機(jī)器運(yùn)行狀況,及時(shí)處理各種報(bào)警。③加強(qiáng)出血觀察:患者合并DIC,持續(xù)床旁血濾期間血小板最低至18×109/L,多次濾中輸血。④根據(jù)出凝血情況調(diào)整抗凝藥物使用,本患者在護(hù)理觀察中發(fā)現(xiàn)其口腔黏膜存在活動(dòng)性出血,尿常規(guī)鏡檢紅細(xì)胞:25-30/HP,同時(shí)存在濾器凝血2+-3級(jí)9例次,靜脈壺血栓4例次。⑤患者存在出血傾向,口腔黏膜破潰出血使用摩擦力小的棉球濕潤(rùn)血痂,外用凝血酶,破潰出血逐漸減輕,最終痊愈。

    2.6 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ①濾前輸注蛋白擴(kuò)容,測(cè)量CVP,調(diào)整輸液速度,予多巴胺,去甲腎上腺素升壓,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓,心率變化。②為避免回水造成患者血壓一過(guò)性升高,下機(jī)前適當(dāng)減慢輸液速度,降低升壓藥物的維持量。③控制回水速率70ml/min,避免速率過(guò)快,加重心臟負(fù)擔(dān)。

    3 血濾后護(hù)理

    上下機(jī)嚴(yán)格無(wú)菌操作,密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫滲出等感染征象,每日更換無(wú)菌敷料,妥善固定,避免尿便污染,保持干燥。

    討論

    綜上所述,通過(guò)嚴(yán)密觀察和專業(yè)化的護(hù)理,患者得到了良好轉(zhuǎn)歸。危重患者病情復(fù)雜,進(jìn)行床旁血濾時(shí)需考慮患者出血和凝血并存的因素實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施,以有效控制出血,減少濾器凝血和血栓的形成。通過(guò)密切護(hù)理觀察,實(shí)施個(gè)體化抗凝方案,及時(shí)調(diào)整濾器型號(hào),患者未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血,濾器凝血為0+-2級(jí),未再發(fā)生靜脈壺血栓。當(dāng)患者合并MODS時(shí),需要保持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)變化:通過(guò)濾前擴(kuò)容,調(diào)整升壓藥物,逐漸調(diào)整脫水速率;下機(jī)前減慢輸入液體速度,控制回水流速,濾中未發(fā)生嚴(yán)重低血壓需下機(jī)回血情況,濾后血壓未發(fā)生一過(guò)性升高,避免了對(duì)心臟加重負(fù)擔(dān)。本患者屬于高危壓瘡,通過(guò)造口護(hù)士,呼吸治療師及血濾護(hù)士協(xié)同護(hù)理指導(dǎo)參與,患者未發(fā)生壓瘡。治療期間PICC??谱o(hù)士留置導(dǎo)管,指導(dǎo)觀察護(hù)理,定期隨訪,未發(fā)生管路感染,堵管及穿刺點(diǎn)出血。在本例患者的護(hù)理中,多??茀f(xié)同護(hù)理發(fā)揮了重要作用。對(duì)同業(yè)的護(hù)理人員提供了??祁I(lǐng)域的信息和建議。

    參考文獻(xiàn)

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