肝癌微球栓塞術(shù)后并發(fā)腫瘤溶解綜合征的護(hù)理

宋曉依 羅妍

【摘 要】 目的：對(duì)8例肝癌微球栓塞術(shù)后并發(fā)腫瘤溶解綜合征的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析。方法： 回顧性分析8例患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病程進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果： 通過(guò)醫(yī)護(hù)患三者密切配合，結(jié)合預(yù)見(jiàn)性臨床病情觀察思維，及時(shí)有效地對(duì)生化肝功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)與糾正，8例患者中6例經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，1例急性血液透析再行護(hù)肝治療后穩(wěn)定出院，1例治療無(wú)效自動(dòng)出院。結(jié)論： 提高護(hù)理人員對(duì)腫瘤溶解綜合征發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，掌握疾病進(jìn)展特點(diǎn)從而及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效降低致死性并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 微球栓塞;肝癌;腫瘤溶解綜合征;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R322.4+7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）02-206-02

腫瘤溶解綜合征（ tumor lysis syndrome，TLS）是惡性腫瘤患者在進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物治療時(shí)，由于腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞，其細(xì)胞內(nèi)容物快速釋放入血，導(dǎo)致代謝異常、電解質(zhì)紊亂而發(fā)生的一組癥候群。主要表現(xiàn)為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥及急性腎功能衰竭。常發(fā)生于高化療敏感性腫瘤、高增殖細(xì)胞群及腫瘤負(fù)荷較大的患者。ATLS發(fā)生率為1.1% ～ 6.0%，但病死率卻高達(dá)36%，部分患者可致突然死亡[1-2]，少數(shù)情況下由腫瘤細(xì)胞自動(dòng)溶解引起[3]。由于其發(fā)病數(shù)量相對(duì)較少且難以察覺(jué)，故臨床工作中易被忽視。隨著腫瘤診斷及治療技術(shù)不斷提高，大劑量抗癌藥物的廣泛運(yùn)用，ATLS發(fā)病率將會(huì)不斷上升，其涉及的腫瘤譜也會(huì)增寬[4]。TLS的促發(fā)因素很多，如應(yīng)用細(xì)胞毒素藥物、糖皮質(zhì)激素、放射治療及發(fā)熱等，而應(yīng)用細(xì)胞毒素抗腫瘤藥物治療是導(dǎo)致TLS的首要因素[5]給臨床診治和護(hù)理工作帶來(lái)一定難度，現(xiàn)將近年來(lái)本科收治8例肝癌微球栓塞患者出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征的臨床資料和護(hù)理方法介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年3月收集我科8例確診為巨塊型肝細(xì)胞癌（HCC）患者，其中男6例，女2例，年齡18～80歲。全部病例經(jīng)CT或核磁共振成像（MRI）及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為原發(fā)性肝癌，均符合2001年第八屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)。。8例患者均屬于中晚期肝癌，失去外科手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。所有患者都成功接受D-TACE，4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，熱鋒波動(dòng)于37.0℃一38.5℃;1例患者出現(xiàn)少尿，給予透析等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后第二天復(fù)查血液學(xué)指標(biāo)，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)（見(jiàn)表1）。

2 護(hù)理

2.1 D-TACE術(shù)后出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征的早期識(shí)別及癥狀管理。ATLS常發(fā)生在化療初始階段，常表現(xiàn)為血液生化異常[6]。因此，需應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性思維提高對(duì)TLS的認(rèn)識(shí)。TACE術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血生化，可術(shù)后第二天抽血檢測(cè)生化，通過(guò)掌握腎功能動(dòng)態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)ATLS，從而及時(shí)調(diào)整治療方案并采取相應(yīng)護(hù)理措施。對(duì)于術(shù)前腎功能風(fēng)險(xiǎn)較高的成人，可術(shù)前預(yù)防性水化補(bǔ)液治療。TACE術(shù)后4-6小時(shí)評(píng)估尿酸、磷酸鹽、鉀離子、肌酐、鈣離子及乳酸脫氫酶（LDH）的血清水平，如果出現(xiàn)TLS的證據(jù)或尿酸水平升高，則應(yīng)立即采取治療性干預(yù)措施。

2.2 保持良好的靜脈通道 本例患者在住院治療期間需要輸入大量補(bǔ)液、抗生素、強(qiáng)利尿劑等進(jìn)行治療，有必要建立良好靜脈通道以確保治療順利實(shí)施。另外，患者經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈局部灌注具有刺激性化療藥物，可能因三系的降低導(dǎo)致凝血功能和抵抗力下降。靜脈穿刺應(yīng)注意保護(hù)血管，嚴(yán)格無(wú)菌，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

2.3 高尿酸血癥的護(hù)理 高尿酸血癥為ATLS 的 特 征性表現(xiàn)之 一。其發(fā)生主要是由于化療后腫瘤細(xì)胞溶解，細(xì)胞內(nèi)核酸分解產(chǎn)物快速釋放引起大量核酸進(jìn)入血液后會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥。嘌呤代謝產(chǎn)物在血液中的濃度明顯上升，超出腎臟的排泄能力。因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予加快輸液量，利尿和堿化尿液。鼓勵(lì)患者增加飲水?dāng)z入量，可維持2500ml/d。每天靜脈補(bǔ)液3 000～4 000 ml的同時(shí)必要時(shí)應(yīng)用利尿劑。尿量維持在3000ml以上， 并給予碳酸氫鈉堿化尿液， 每天留尿查pH值，使尿的pH值維持在6.0以上，同時(shí)應(yīng)用抑制尿酸合成藥別嘌呤醇，但發(fā)現(xiàn)腎功能不全時(shí)應(yīng)及時(shí)停用。記錄患者24h出入量 ，必要時(shí)插尿管。觀察尿液的顏色及性狀，尿液中是否有白色絮狀物。觀察是否有水腫，保持出入量平衡。

2.4 高鉀氮質(zhì)血癥的護(hù)理 高血鉀是ATLS最常見(jiàn)病理生理變化。是由于腎臟不能清除腫瘤細(xì)胞釋放的大量細(xì)胞內(nèi) 鉀 引 起 血清鉀突然快速升高可引起患者嚴(yán)重心律失常 和 猝 死 控制高鉀血癥的目的是穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜 防 止發(fā)生致死性心律紊亂.嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)情況持 續(xù) 心 電 監(jiān) 護(hù) 注意患者是否出現(xiàn)全身無(wú)力手 足 麻木表 情 冷 落 面 色 蒼 白 四 肢 厥 冷 肌 肉 酸 痛 心 跳 慢 弱心律不齊等高鉀血癥表現(xiàn)。指導(dǎo)患者停用含鉀藥物，遵醫(yī)囑用藥以對(duì)抗心律失常及聚苯乙烯磺酸鈣散劑（可利美特）Tid5g口服降低血鉀水平。對(duì)電解質(zhì)液作恰當(dāng)安排，緩慢滴入鈣劑來(lái)對(duì)抗鉀離子抑制心肌的作用，鈉鹽、高滲糖也應(yīng)緩慢滴入，并嚴(yán)密觀察患者是否有肌肉乏力，四肢麻木，惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生。在加強(qiáng)對(duì)患者生命特征觀察的同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鉀，心律和心電圖。觀察心電圖是否出現(xiàn)高鉀的特征性表現(xiàn)QRS波增寬和T波高聳。一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極協(xié)助治療。若出現(xiàn)心搏驟停，立即行心腦肺復(fù)蘇。嚴(yán)重的高鉀血癥，氮質(zhì)血癥，高尿酸血癥是透析療法的指征，故也應(yīng)隨時(shí)做好透析療法前的護(hù)理準(zhǔn)備工作。

2.5 飲食指導(dǎo) 飲食上要限制食用菠菜、土豆、香菇、紅棗、香蕉、山楂等高鉀食物。忌食富含磷的食物，如豬肝、雞肝、蝦皮等。進(jìn)食蛋類食物時(shí)應(yīng)棄去蛋黃， 進(jìn)食禽、畜、魚(yú)類食物時(shí)，先水煮棄水后加調(diào)料食用， 以減少磷的攝入。含嘌呤高的食物， 如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果類也避免食用?？芍笇?dǎo)低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食， 并供給足夠的熱量，避免因組織蛋白分解而加重腎臟負(fù)擔(dān)。

2.6 TLS患者行腎臟替代療法的指征 嚴(yán)重少尿或無(wú)尿，持續(xù)性高鉀血癥，高磷血癥誘導(dǎo)的癥狀性低鈣血癥提示腎功能受損。如果盡早開(kāi)始透析以快速降低血清尿酸和磷酸鹽濃度，則腎功能完全康復(fù)的預(yù)后較好。

小結(jié)

由于化療栓塞早期同時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，精神狀態(tài)較差等，容易忽略TLS的發(fā)生。新型靶向抗癌藥和新的治療方案出現(xiàn)，之前很少發(fā)生TLS的腫瘤現(xiàn)在也出現(xiàn)了該并發(fā)癥。如果沒(méi)有及時(shí)和適當(dāng)?shù)墓芾?，TLS可能導(dǎo)致死亡。即使進(jìn)行血液透析，診斷和治療不及時(shí)可能危及生命。肝細(xì)胞癌患者腫瘤溶解綜合征的死亡率為50%，高于其他實(shí)體或血源性惡性腫瘤。死亡率高的一個(gè)原因是由于對(duì)肝細(xì)胞癌中腫瘤溶解綜合征的認(rèn)識(shí)不足。早期識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的患者和預(yù)防TLS發(fā)展至關(guān)重要。臨床護(hù)士應(yīng)在腫瘤護(hù)理工作中熟悉ATLS的臨床表現(xiàn)， 掌握判斷TLS的基本標(biāo)準(zhǔn)[7]。做到早期預(yù)防，早期診斷，及時(shí)治療，避免腫瘤相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而不斷提高腫瘤患者醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

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