糖尿病足診治中多學(xué)科合作的醫(yī)療監(jiān)管問題探討

姜玉峰 張 莉 王 睿 劉 偉 付小兵

（1.戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)面修復(fù)科，北京 100101；2.戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)研部，北京 100101；3.解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部，北京 100048）

美國最新大數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，相較于非臥床糖尿病門診患者，需急診或住院處理的糖尿病足患者是前者的3.4 倍，轉(zhuǎn)診由專科醫(yī)師治療者是前者的2.1 倍，年就診次數(shù)是前者的1.9 倍，因合并感染而直接轉(zhuǎn)診到急診或住院治療者更高達(dá)6.7 倍[1]。來自國際糖尿病聯(lián)合會的資料表明，全球大約每20 秒就有一個患者因糖尿病足而失去肢體[2-3]。糖尿病足潰瘍患者年病死率高達(dá)11%，截肢患者更是高達(dá)22%[4]。我們近期研究表明，大約一半的糖尿病足住院患者病情分級在Wagner 3 級以上，這些患者總截肢率為19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[5]。糖尿病足已成為糖尿病患者致殘、致死的最主要原因，是一個重大的公共衛(wèi)生問題。提高糖尿病足患者創(chuàng)面愈合率、降低糖尿病足截肢率，提高糖尿病足整體防治水平迫在眉睫。多學(xué)科治療是有效減輕糖尿病足患者家庭、醫(yī)療保健體系和社會負(fù)擔(dān)的有效方法之一[6]。但目前，我國在糖尿病足診治方面的多學(xué)科合作距離實際需要還有很大差距，需要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。在這個過程中，醫(yī)療行政部門起著非常重要的監(jiān)管和引導(dǎo)作用。本文中我們對如何發(fā)揮好這些作用探討如下。

1 糖尿病足的臨床特點及其多學(xué)科合作診療的困境

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥，也是糖尿病患者住院的最主要原因，具有住院時間長、涉及學(xué)科多、治療難度大、治療費用高、遠(yuǎn)期效果難以預(yù)測等特點。在臨床診療過程中，因為診療不及時，治療過程中流程不科學(xué)，方法不恰當(dāng)，即使花費巨大的醫(yī)療資源和金錢，也不能取得滿意的效果，甚至最讓人沮喪的是經(jīng)常會遇到的這種情況：經(jīng)過很多學(xué)科（包括糖尿病科、血管外科、骨科、燒傷科等）的反復(fù)會診和治療，患者還是不得不面對截肢甚至死亡。因此，糖尿病足是糖尿病病程發(fā)展到一定階段（我們的研究為8 年[7]），全身并發(fā)癥（包括神經(jīng)、血管、皮膚等組織損害）在局部（足部）的集中爆發(fā)和體現(xiàn)。因為糖尿病患者個體因素，如血糖管理達(dá)標(biāo)是否嚴(yán)格、文化層次、醫(yī)學(xué)健康素養(yǎng)等程度不同，糖尿病足也表現(xiàn)出從單純的皮膚損害（皮膚變薄、毛發(fā)少、脫屑），直至皮膚破潰、壞疽，甚至壞死性筋膜炎，到感染性休克、死亡的不同過程。由此造成的結(jié)果是，糖尿病足初期因為癥狀輕，無論患者和醫(yī)務(wù)人員可能會忽視；后期因為臨床表現(xiàn)和病情危重，出現(xiàn)學(xué)科之間相互推諉，從而患者無處就醫(yī)，直至截肢甚至死亡。還有，在現(xiàn)行的醫(yī)療體系中，學(xué)科設(shè)置的條塊分割、學(xué)科管理中多學(xué)科合作意識不強(qiáng)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)管理和經(jīng)費核算制度中不適宜的制度制約等均可能加劇糖尿病足診療過程中的困難性。例如，不同專業(yè)人員跨科室進(jìn)行醫(yī)療操作，會導(dǎo)致相關(guān)的勞務(wù)報酬歸屬和執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險管理等問題。這些問題的解決，都需要從醫(yī)療行政制度管理層面加以制度化和細(xì)化落實，才是根本解決之道。只靠科室之間的協(xié)定和約定不能長久維持。另外，現(xiàn)行法規(guī)對于糖尿病足患者就診流程和歸屬沒有法規(guī)層面上的確切規(guī)定，也是形成前述情況的原因。醫(yī)療行政部門如何發(fā)揮好監(jiān)管和引導(dǎo)作用，對于使患者得到最佳的治療就顯得尤為重要。

2 發(fā)揮醫(yī)療行政部門在糖尿病足診治多學(xué)科合作中的作用

醫(yī)療行政部門在糖尿病足診治多學(xué)科合作中的主要作用是監(jiān)管和引導(dǎo)，監(jiān)管及引導(dǎo)的依據(jù)是醫(yī)療核心制度。按照核心制度的要求加以引導(dǎo)，特別在首診負(fù)責(zé)制、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)行醫(yī)和分級診療方面加以強(qiáng)化，可以有效地理順診療流程，從而確保糖尿病足患者得到最佳的診療效果。

2.1 強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制 第一次接診的醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行最早期的檢診和處理，為患者的首診醫(yī)師，其所在的科室為患者的首診科室?；颊哂墒自\醫(yī)師進(jìn)行初步的體檢和相關(guān)實驗室、影像等檢查，對患者完成初步的病情判斷，能在本科內(nèi)完成后續(xù)診療需求的，將按照相應(yīng)的三級醫(yī)療檢診等程序進(jìn)行下去，直到患者痊愈。當(dāng)遇到病情復(fù)雜、診斷難以明確、治療困難的患者時，應(yīng)在對癥支持治療的基礎(chǔ)上，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室會診。對急、危、重糖尿病足患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救，并組織相關(guān)人員會診，根據(jù)威脅患者生命和肢體的最主要危險因素，按照“先保命，再保肢”的原則，決定患者收治科室。這樣可以避免在合并多種疑難復(fù)雜的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥情況下學(xué)科之間的相互推諉，保證患者能得到及時、應(yīng)有的診療救護(hù)。

2.2 嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)范圍要求行醫(yī) 糖尿病足患者合并高血壓，以及并發(fā)周圍神經(jīng)病變和血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障的概率，均明顯地高于糖尿病患者[7]。內(nèi)分泌科醫(yī)生可以在血糖管理、糖尿病健康教育和糖尿病并發(fā)癥篩查等方面起主導(dǎo)作用。鑒于糖尿病患者在出現(xiàn)足部并發(fā)癥時，往往很大比例患者會存在大、中、小血管不同程度的改變（包括血管硬化、血管鈣化），心血管內(nèi)科醫(yī)師的及時參與對減少心血管事件概率至關(guān)重要；當(dāng)糖尿病周圍血管病變造成下肢血管腔內(nèi)閉塞和狹窄時，則需要血管外科或介入科治療；存在較大的創(chuàng)面、形成較多的皮膚和軟組織缺損時則需要整形外科、燒傷外科或創(chuàng)面修復(fù)科醫(yī)師通過相應(yīng)的植皮和（或）皮瓣移植技術(shù)來修復(fù)[8]。在現(xiàn)實情況下，限于有的單位學(xué)科發(fā)展的不完善以及監(jiān)管的不到位，現(xiàn)行醫(yī)療體系沒有對某些醫(yī)療行為的歸屬進(jìn)行厘清和界定，以及對于超范圍行醫(yī)監(jiān)管和懲罰措施不到位，造成跨界行醫(yī)現(xiàn)象的存在。如內(nèi)科醫(yī)生做血管介入治療和開展清創(chuàng)、植皮等修復(fù)性手術(shù)，護(hù)理人員進(jìn)行清創(chuàng)治療等，這些超范圍行醫(yī)的狀況在一定層面都存在。如何有效加強(qiáng)監(jiān)管，避免醫(yī)療侵權(quán)行為的發(fā)生，需要依據(jù)具體的法規(guī)加以管理。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異。任何一門學(xué)科在形成發(fā)展過程中都自成體系，都需要有強(qiáng)大的基礎(chǔ)知識背景才能支撐起具體的臨床診療行為。即使是高血壓和高血糖的達(dá)標(biāo)治療，國際上幾乎每年都會發(fā)布指南，以推動更科學(xué)化的診療方案。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)(隨機(jī)、對照原則)理念的推廣，現(xiàn)代任何成熟醫(yī)學(xué)新技術(shù)從想法到臨床應(yīng)用，基本上都是按照如下過程發(fā)展而來的，即：發(fā)現(xiàn)問題→找到辦法→論證驗證（臨床試驗）→上報審批→授權(quán)實施→臨床推廣應(yīng)用。從中，我們可以看出醫(yī)療行為的核心是授權(quán)，沒有授權(quán)產(chǎn)生的后果即為侵權(quán)行為。所以，一些還無法界定的醫(yī)療行為，如內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)、獲得進(jìn)行下肢血管腔內(nèi)治療的資質(zhì)，并經(jīng)所在醫(yī)院授權(quán)實施，理論上講，如果出現(xiàn)問題，侵權(quán)主體也由醫(yī)生本人轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和出具資質(zhì)的機(jī)構(gòu)了。因此，“專業(yè)的事情必須交給專業(yè)的人去處理”是讓糖尿病足患者最大獲益的處理原則。

2.3 盡力推動糖尿病足分級診療 國內(nèi)外通過糖尿病足的有效防治，使截肢率得到明顯下降，專業(yè)化處理、多學(xué)科合作和預(yù)防為主是成功的關(guān)鍵[9-11]。無論任何一條原則，都對治療單位的學(xué)科建設(shè)提出了較高的要求。這個要求強(qiáng)調(diào)：糖尿病足相關(guān)并發(fā)癥的處理所需要的學(xué)科，要盡可能完備?，F(xiàn)實中，因為我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生水平發(fā)展的不均衡性，各地糖尿病足的防治水平差異很大。積極推動糖尿病足分級管理系統(tǒng)的建立，是解決這個問題的最佳途徑，它的完善需要一定的時間。這個過程中，醫(yī)療行政部門積極的主導(dǎo)作用必不可少。只有醫(yī)療監(jiān)管部門的積極作為和有效干預(yù)，引導(dǎo)糖尿病足患者到具備診療能力的機(jī)構(gòu)去就醫(yī)，才可能化解由于利益糾葛、醫(yī)療行政管理和保障條塊分割等因素帶來的對合理醫(yī)療行為的影響，才能有效地降低截肢率。

總之，只要奉行“患者利益最大化”原則，堅持執(zhí)行醫(yī)療核心制度，按照“專業(yè)化處治、多學(xué)科合作和預(yù)防為主”原則去監(jiān)管和引導(dǎo)，在糖尿病足診療問題上，就一定能取得可喜的成績。這方面成績的取得，對于其他涉及多學(xué)科合作的專業(yè)領(lǐng)域，如腫瘤的多學(xué)科合作管理，也會有一定的借鑒意義。