243 例老年住院患者死亡病例分析

朱瑩 余云華 張冬梅

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院干部病房二科 福建福州 350025）

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化正加速到來，規(guī)模大、增長快是我國老齡化社會的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，其中增長最快的是80 歲及以上的高齡老人[1]。老齡化帶來的高患病率、高住院率和高死亡率給醫(yī)療保健工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。對老年住院患者死亡情況進行分析，可為加強老年疾病的防治工作、提高老年住院患者的救治成功率提供一定的理論依據(jù)。本研究對243 例干部病房住院的老年死亡患者臨床資料進行了分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011 年9 月～2019 年8 月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院干部病房住院的老年死亡患者243 例臨床資料。其中男性221 例，女性22 例，年齡均≥60 歲。

1.2 分析方法 對243 例老年死亡患者病例資料進行回顧性調(diào)查分析，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、死亡原因、并發(fā)癥等。其中死亡原因參照國際疾病分類（ICD-10）標準進行。老年多器官功能不全綜合征（MODSE）診斷采用2004 年王士雯教授等在《中國危重病急救醫(yī)學》雜志發(fā)表的MODSE 診斷標準[2]。

1.3 統(tǒng)計學處理 用Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用（±s）表示；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年死亡患者一般情況 243 例老年死亡患者中，60～69 歲2 例（0.8%），70～79 歲7 例（2.9%），80～89 歲111 例（45.7%），≥90 歲123 例（50.6%），年齡跨度在60～107 歲，平均死亡年齡（89.00±5.63）歲。平均死亡年齡逐年增高。見表1。

表1 老年患者死亡年齡分布情況

2.2 老年死亡患者合并基礎(chǔ)疾病情況 243 例老年死亡患者中，合并≥3 種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者213 例，占87.7%；其中冠心病、高血壓病、慢性心功能不全、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中后遺癥等為常見慢性基礎(chǔ)疾病。見表2。

表2 老年死亡患者合并基礎(chǔ)疾病情況

2.3 老年住院患者死因系統(tǒng)疾病分布情況 導致243 例老年住院患者死亡系統(tǒng)疾病依次為惡性腫瘤（95 例，39.1%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?0 例，32.9%）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?4 例，22.2%）、消化系統(tǒng)疾?。? 例，2.1%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（4 例，1.6%）、血液系統(tǒng)疾病（3例，1.2%）及泌尿系統(tǒng)疾病（2 例，0.8%）。惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病分別是＜90 歲和≥90 歲患者死亡的首位原因。90 歲以下死于惡性腫瘤的患者比例較90 歲以上者高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.720，P＜0.05）。見表3。不同年齡組老年患者死因系統(tǒng)疾病分布情況見表4。

表3 90 歲以下和90 歲以上患者因腫瘤死亡者構(gòu)成比[例（%）]

表4 不同年齡組老年患者死因系統(tǒng)疾病分布情況[例（%）]

2.4 老年住院患者死因單病種分析 非腫瘤死亡患者死因前五位依次是肺部感染66 例（44.6%）、心力衰竭25 例（16.9%）、猝死17 例（11.5%）、慢性阻塞性肺疾病急性加重11 例（7.4%）、急性心肌梗死10 例（6.8%）。見表5。惡性腫瘤死亡患者死因主要為肺癌25 例（26.3%）、結(jié)腸癌12 例（12.6%）、肝癌9例（9.5%）、胃癌8 例（8.4%）。見表6。

表5 148 例非惡性腫瘤死亡患者前十位死因順位

表6 95 例惡性腫瘤死亡患者前十位死因順位

2.5 死亡患者發(fā)生MODSE 情況分析 243 例死亡患者發(fā)生MODSE 181 例，占死亡總數(shù)的74.5%，出現(xiàn)3 個及以上器官衰竭者148 例，占60.9%；出現(xiàn)4個及以上器官衰竭者90 例，占37.0%。發(fā)生頻率由高到低依次為肺（168 例，69.1%）、心臟（151 例，62.1%）、神經(jīng)系統(tǒng)（114 例，46.9%）、腎臟（102 例，42.0%）、凝血（68 例，28.0%）、肝臟（67 例，27.6%）、胃腸（48 例，19.8%）。其中合并感染的患者發(fā)生MODSE 的比例高于未合并感染的患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.350，P＜0.05）。見表7。

表7 是否合并感染與發(fā)生MODSE 的關(guān)系[例（%）]

2.6 老年死亡患者院內(nèi)感染發(fā)生情況 在本次研究的243 例死亡病例中，共發(fā)生醫(yī)院感染263 例次，最常見的是肺部感染，共發(fā)生213 例次，占81.1%，其次是泌尿系感染，共發(fā)生30 例次，占11.4%，以及血流感染、器官腔隙感染、皮膚軟組織感染、多部位感染者40 例。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化，尤其是高齡化現(xiàn)象日益嚴重，本研究中高齡老人（≥80 歲）占96.3%，平均死亡年齡（89.00±5.63）歲，且呈逐年增高的趨勢，這主要與近年來醫(yī)療保健工作強調(diào)關(guān)口前移，堅持預防為主、防治結(jié)合的原則，積極采取有效干預措施，全程全方位為老干部構(gòu)建預防-保健-治療-康復-隨訪體系，建立完善的院前-院中-院后醫(yī)療管理模式以及醫(yī)療保健水平的不斷提高有關(guān)?；仡櫡治鏊劳鲈?qū)夏曜≡夯颊叩呐R床預防保健有重要指導意義。

本研究對2011～2019 年老年住院患者死因進行了回顧分析，統(tǒng)計結(jié)果表明，引起老年住院患者死亡的前三位系統(tǒng)疾病依次是惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病，＜90 歲患者以惡性腫瘤為首要死亡原因，≥90 歲患者則以呼吸系統(tǒng)疾病為首要死亡原因，這與國內(nèi)文獻報道一致[3]。根據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤年齡別發(fā)病率和死亡率在80 代年齡組左右達到高峰，發(fā)病第一位是肺癌，其次為胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌[4]。目前對中晚期惡性腫瘤尚缺乏有效的根治手段，防治惡性腫瘤的關(guān)鍵還是在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，掌握惡性腫瘤在老年人群中的流行病學特點，對高危人群進行定期篩查，對于早期診斷具有十分重要的意義。

本研究中，肺部感染是非腫瘤死亡患者首位死亡病因，高齡患者因呼吸系統(tǒng)正常老化而發(fā)生一系列解剖生理學改變，咳嗽反射減弱，呼吸道黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的效能降低，肺巨噬細胞的吞噬功能減弱，呼吸道整體防御能力降低；加上高齡患者常合并腦卒中后遺癥、癡呆、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，長期臥床，依靠鼻飼飲食，增加了醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生概率[5～6]。另外，長期住院患者因抗菌藥物的反復使用，細菌耐藥情況嚴重[7]。老年人腎功能的生理性減退又限制了抗菌藥物的選擇，一旦感染則不容易控制。對于老年患者，預防肺部感染的發(fā)生尤為重要，需提高免疫力，加強營養(yǎng)支持，必要時留置胃管或鼻空腸管，減少返流誤吸的發(fā)生。加強呼吸道疾病的監(jiān)控，早期識別老年肺炎的不典型臨床表現(xiàn)，規(guī)范合理使用抗菌藥物，則有助于改善疾病的預后。本研究中，心腦血管疾病分別居于老年住院患者死亡疾病系統(tǒng)構(gòu)成的第三位和第五位，這可能與平日我科開展廣泛宣教，患者依從性提高，對高血壓、高脂血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化等危險因素的綜合干預較好有關(guān)。另外近年來我院建立了胸痛中心，開通了卒中綠色通道，讓心腦血管疾病患者得到及時的救治，大大降低了心腦血管事件的死亡率。

老年多器官功能障礙綜合征是指老年人在器官老化和（或）患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)，在短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生2 個或2 個以上器官功能不全或衰竭的臨床綜合征[2]，是老年危重癥患者死亡的重要原因[8]。有報道表明，若患者發(fā)生3 個器官功能衰竭，死亡率接近50%；若患者發(fā)生4 個器官功能發(fā)生衰竭，死亡率高達100%[9]。感染被認為是MODSE 的首位誘因[10]，本研究中有181 例老年患者發(fā)生MODSE，占死亡總數(shù)的74.5%，合并感染的患者中發(fā)生MODSE 的比例高于無合并感染的患者，差異有統(tǒng)計學意義。MODSE的主要發(fā)病機制被認為是全身炎癥反應綜合征，大量炎癥介質(zhì)釋放至微循環(huán)，引起微血栓形成，導致組織缺血缺氧，因此對于MODSE 要積極抗感染，控制原發(fā)病，拮抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，盡早進行臟器功能支持治療。對于高?；颊咭凶銐虻囊庾R，注意監(jiān)測各個器官功能指標，做到早期識別、早期診斷、綜合評估，才有望降低MODSE 的發(fā)生率和病死率。

本研究中，死亡病例院內(nèi)感染發(fā)生率高，以肺部感染最為常見，其次是泌尿系感染及血流感染，可能與大部分患者均為慢性疾病，長期住院，免疫功能差，接觸院內(nèi)病原菌的時間長，接受較多的侵入性操作有關(guān)。因此在臨床診療中應加強消毒隔離制度，嚴格無菌操作，合理使用抗菌藥物，嚴格把控侵入性操作的適應證[11]。

惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病是老年住院患者的主要死因。老年人基礎(chǔ)疾病多，MODSE 的發(fā)生率及病死率高，最主要的誘因為感染。因此醫(yī)療保健工作的重點是加強腫瘤早期篩查，做好基礎(chǔ)疾病的綜合管理，預防院內(nèi)感染及MODSE 發(fā)生，以降低老年住院患者的死亡率。