視頻干預(yù)結(jié)合徒手旋轉(zhuǎn)應(yīng)用于肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦的臨床效果

王喜紅 王曉月

（1 河南省淇縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 淇縣 456750；2 河南省鶴壁市人民醫(yī)院全科醫(yī)療科 鶴壁 458030）

肩難產(chǎn)是指胎兒胎頭娩出后，前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，使用常規(guī)助產(chǎn)方法仍無法將胎兒雙肩娩出[1]。肩難產(chǎn)的發(fā)生率與產(chǎn)婦自身狀態(tài)和胎兒體重有關(guān)，但50%的患者肩難產(chǎn)可發(fā)生于正常體重兒，常無法準(zhǔn)測與預(yù)防。產(chǎn)婦一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，會引起產(chǎn)后出血、會陰裂傷、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥，甚至危及母嬰的生命安全[2]。臨床上對于見肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦，多使用徒手旋肩法（Woods 法）幫助胎兒娩出，對于仍無法娩出者，行剖宮產(chǎn)術(shù)。我科為降低胎難產(chǎn)對產(chǎn)婦及新生兒的影響，于產(chǎn)前對產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的視頻教育。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月我科收治的125 例肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組62 例和觀察組63 例。對照組年齡21～32 歲，平均年齡（25.02±3.07）歲；孕周37～41 周，平均孕周（40.12±0.59）周；枕橫位27 例，枕后位35 例；胎兒估重3 200～4 000 g，平均估重（3 419.00±200.59）g。觀察組年齡22～33 歲，平均年齡（25.03±3.11）歲；孕周38～40 周，平均孕周（39.99±0.77）周；枕橫位26 例，枕后位37 例；胎兒估重3 100～4 200 g，平均估重（3 420.00±200.08）g。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；產(chǎn)前經(jīng)B 超檢測為單胎；產(chǎn)前胎兒一般狀況良好；產(chǎn)婦及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺功能不全不能陰道試產(chǎn)；經(jīng)產(chǎn)前評估，骨盆狹窄；產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒有臍帶繞頸。

1.3 干預(yù)方法 臨產(chǎn)前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。對照組產(chǎn)婦實(shí)施Woods 法：于第一產(chǎn)程宮口開至6 cm，助產(chǎn)醫(yī)師將右手伸入陰道，緊貼胎兒后肩的背面，在產(chǎn)婦宮縮時，將胎兒后肩旋轉(zhuǎn)，同時協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)。操作時胎背在母體右側(cè)時助產(chǎn)士用左手，胎背在母體左側(cè)時助產(chǎn)士用右手。胎兒若為左枕橫位或左枕后位（右枕橫位或右枕后位），則將胎兒逆時針（順時針）旋轉(zhuǎn)45°或90°，直至將胎兒旋轉(zhuǎn)至枕前位，待胎頭下降或固定后，于產(chǎn)婦宮縮時助產(chǎn)醫(yī)師將手抽出。若轉(zhuǎn)位過程中出現(xiàn)產(chǎn)婦生命體征或胎心異常、多次嘗試轉(zhuǎn)位失敗等情況時，則立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上于產(chǎn)婦產(chǎn)前給予視頻教育。（1）向產(chǎn)婦講解肩難產(chǎn)發(fā)生的危險因素以及對產(chǎn)婦及胎兒的危害。（2）積極與產(chǎn)婦溝通，使產(chǎn)婦保持輕松愉快的心情，幫助產(chǎn)婦樹立信心，若產(chǎn)時發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員，避免緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦觀看并實(shí)踐屈大腿（Mc Roberts）法和四肢著床（Gasbin）法。Mc Roberts法：囑產(chǎn)婦仰臥位，令其雙腿極度屈曲貼近腹部，同時雙手抱膝，令下頜盡量貼近產(chǎn)婦胸部。此方法可減少骨盆傾斜度和腰骶角度，使恥骨聯(lián)合上嵌頓的肩松解，減少肩難產(chǎn)的發(fā)生率。Gasbin 法：囑產(chǎn)婦雙手雙膝著地，改善患者的骨盆徑線，達(dá)到使骨盆前后徑增加約2 cm 的效果，使胎兒的肩下降至骶骨下方，同時借助外力以及重力的作用使嵌頓的肩娩出。

1.4 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間。（2）比較兩組自然分娩率以及中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，觀察并記錄新生兒1 min Apgar 評分，采用神經(jīng)行為測定法（Neonatal Behavioral Neurological Assessment,NBNA）在新生兒娩出1 周后測定其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較（min，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較（min，±s）

2.2 兩組母嬰結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)婦自然分娩率、新生兒1 min Apgar 評分高于對照組，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05）。兩組1 周后NBNA 評分比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組母嬰結(jié)局比較（±s）

表2 兩組母嬰結(jié)局比較（±s）

3 討論

肩難產(chǎn)是分娩常見并發(fā)癥，胎兒分娩時正常宮縮無法使胎肩娩出，卡在骨盆出口阻礙分娩進(jìn)程[4]。肩難產(chǎn)是產(chǎn)科的一種急癥，可引起產(chǎn)程延長，造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和嚴(yán)重的會陰裂傷，除助產(chǎn)損傷外，可造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒窒息、骨折、顱內(nèi)出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常等。同時，產(chǎn)時肩難產(chǎn)容易引發(fā)產(chǎn)婦緊張、恐懼等不良情緒的發(fā)生，加大分娩的難度。發(fā)生肩難產(chǎn)的新生兒若不及時搶救，可降低新生兒1 min Apgar 評分，損害神經(jīng)系統(tǒng)功能，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，危及母嬰的生命安全。早期的預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和正確處理是改善肩難產(chǎn)產(chǎn)婦及胎兒預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間均短于對照組（P＜0.05），表明視頻教育結(jié)合徒手旋轉(zhuǎn)有助于肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦縮短產(chǎn)程時間，利于產(chǎn)婦的順利分娩。胎兒頭位異常是導(dǎo)致初產(chǎn)婦發(fā)生肩難產(chǎn)的主要原因。因此，恢復(fù)胎位是縮短產(chǎn)程時間和順利分娩的關(guān)鍵[5]。徒手旋轉(zhuǎn)可徒手幫助臨產(chǎn)產(chǎn)婦的胎頭向有利方向旋轉(zhuǎn)，固定于枕前位，促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行，是一種方便、及時的助產(chǎn)方法。但是，肩難產(chǎn)發(fā)生時，產(chǎn)婦的恐慌、不知所措等不良情緒以及分娩知識的匱乏不利于分娩的順利進(jìn)行。視頻教育指導(dǎo)則可幫助產(chǎn)婦在肩難產(chǎn)時采取相應(yīng)的體位，樹立產(chǎn)婦的信心，消除產(chǎn)婦的不良情緒，加強(qiáng)孕期保健，在各產(chǎn)程積極配合醫(yī)師，確保分娩的順利進(jìn)行，縮短各產(chǎn)程時間。

肩難產(chǎn)的發(fā)生難以預(yù)測，早期的預(yù)防和及時的處理是治療的關(guān)鍵。一旦發(fā)生，需要產(chǎn)婦與助產(chǎn)醫(yī)師的沉著冷靜、積極配合，采取有效措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦自然分娩率高于對照組，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，新生兒1 min Apgar 評分高于對照組（P＜0.05）。這表明視頻教育應(yīng)用于肩難產(chǎn)產(chǎn)婦的效果顯著，可有效改善母嬰結(jié)局。這可能與視頻教育指導(dǎo)產(chǎn)婦熟練掌握Mc Roberts 法和Gasbin 法有關(guān)。Mc Roberts 法通過減少骨盆傾斜度和腰骶角度，可使胎肩易于下降娩出，減少肩難產(chǎn)的發(fā)生率。Gasbin 法可使骨盆前后徑增加，同時借助外力以及重力的作用使嵌頓的肩娩出。

1 min Apgar 評分是評價新生兒窒息的指標(biāo)。產(chǎn)婦順利分娩，可縮短產(chǎn)程，減少胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險，提高1 min Apgar 評分。NBNA 評分可反映新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。本研究結(jié)果顯示，兩組1 周后NBNA 評分比較無明顯差異（P＞0.05），表明視頻教育應(yīng)用于肩難產(chǎn)產(chǎn)婦，對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育無明顯意義。綜上所述，視頻教育結(jié)合徒手旋轉(zhuǎn)有助于肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦縮短產(chǎn)程時間，改善母嬰結(jié)局，值得推廣應(yīng)用。