基于CRRT 技術(shù)對(duì)膿毒癥患者CD 細(xì)胞多態(tài)性影響的研究

張歡 劉濤 趙丹

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

膿毒癥屬于一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為重癥患者病死的重要因素。目前，連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）即連續(xù)血液凈化，是臨床治療危重癥疾病的重要方法，尤其在膿毒癥治療中應(yīng)用更為廣泛，其作用機(jī)制主要是通過(guò)對(duì)流、彌散、吸附功能清除炎癥介質(zhì)，改善免疫功能，促進(jìn)疾病康復(fù)[1～2]。本研究進(jìn)一步分析CRRT技術(shù)治療膿毒癥的臨床效果，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中心ICU 就診的32 例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各16 例。實(shí)驗(yàn)組男11 例，女5 例；年齡39～91 歲，平均（62.36±3.12）歲。對(duì)照組男8例，女8 例；年齡33～90 歲，平均（62.64±3.06）歲。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分15～30 分；自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3 個(gè)月使用過(guò)免疫抑制劑；存在凝血功能機(jī)制異常；過(guò)敏體質(zhì)；合并器質(zhì)性病變。

1.3 治療方法 對(duì)照組入院后行常規(guī)治療，包括常規(guī)控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持以及呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能支持治療。在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組加用CRRT 治療。治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）。儀器：使用日機(jī)裝連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)，百特公司提供的血濾器，濾膜采用Ps（聚砜）膜。治療方法：應(yīng)用Seldinger 經(jīng)皮穿刺技術(shù)對(duì)右頸內(nèi)靜脈或股靜脈進(jìn)行穿刺，并留置兩根單腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路，每12～24 小時(shí)更換1 次管路與濾器。CRRT 開(kāi)始前使用1 000 ml 生理鹽水沖洗，開(kāi)始時(shí)，抗凝劑采用最小肝素化法，肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191）初始劑量為0.3～0.5 mg/kg，追加量為2～10 mg/h，維持活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)1.5～2.0 倍，使用輸液泵持續(xù)輸入。若有出血傾向的患者采用無(wú)肝素血濾，定期應(yīng)用生理鹽水沖洗濾器。依據(jù)患者病情調(diào)整電解質(zhì)濃度與酸堿濃度，置換液量為2～3 L/h，血流速度為100～180 ml/min，超濾量依據(jù)患者具體情況而定，每0.5～1.0 小時(shí)調(diào)整1 次，1 次/d，連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）治療前、治療1 d 后及治療3 d后，抽取兩組患者外周靜脈血3 ml，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司（COULTER）生產(chǎn)的EPICS XL 型流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+。（2）治療前、治療1 d 后及治療3 d 后，比較兩組患者APACHEⅡ評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理學(xué)、年齡、慢性健康情況三部分，總分71 分，得分越高，表示病情越嚴(yán)重[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較 治療前，兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3 d 后，兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均呈上升趨勢(shì)，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，兩組組間、時(shí)點(diǎn)、組間與時(shí)點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較（±s）

表1 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較（±s）

2.2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3 d 后，兩組APACHEⅡ評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組組間、時(shí)點(diǎn)、組間與時(shí)點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

3 討論

膿毒癥多發(fā)于老年人群，這可能與老年人免疫力較差、臟器功能下降有關(guān)。膿毒癥患者臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、頭痛、胸痛等，若未得到及時(shí)治療，可能會(huì)引發(fā)感染性休克、多器官功能障礙綜合征，影響疾病預(yù)后，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[5]。相關(guān)研究指出，膿毒癥患者多伴有免疫功能紊亂的現(xiàn)象，導(dǎo)致免疫功能降低，使機(jī)體感染不斷加重，給臨床治療增加一定難度[6]。因此，現(xiàn)臨床將改善膿毒癥患者免疫功能作為治療的重要目標(biāo)。

CRRT 是采用每天連續(xù)24 h 或接近24 h 的一種連續(xù)性血液凈化療法，用以替代受損腎臟功能，以往主要被臨床用于早期腎臟衰竭治療中，近年來(lái)才逐漸應(yīng)用于膿毒癥治療中，且具有較好的療效[7]。本研究結(jié)果顯示，治療1、3 d 后，兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+不斷上升，且實(shí)驗(yàn)組更高，兩組APACHEⅡ評(píng)分不斷下降，且實(shí)驗(yàn)組更低，提示CRRT 技術(shù)治療膿毒癥，可有效患者改善免疫功能，降低APACHEⅡ評(píng)分。分析原因在于：CRRT 具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除中分子與炎癥介質(zhì)能力顯著、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等優(yōu)勢(shì)，用于膿毒癥治療中可通過(guò)清除血液中的中炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善肺部感染、腹腔感染等癥狀，從而有助于改善患者病情，降低APACHEⅡ評(píng)分[8～9]。另外，CRRT的目的不只是減少循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，更重要的是在減少炎癥介質(zhì)的同時(shí)修復(fù)白細(xì)胞的反應(yīng)性，進(jìn)而提高機(jī)體免疫功能，改善疾病預(yù)后情況[10]。但針對(duì)CRRT 對(duì)免疫細(xì)胞功能的具體影響機(jī)制仍為今后尚需進(jìn)一步研究與探索的問(wèn)題。綜上所述，膿毒癥患者采用基于CRRT 技術(shù)治療的臨床效果顯著，不僅能夠改善免疫功能，還可降低APACHEⅡ評(píng)分，利于促進(jìn)疾病快速康復(fù)，在臨床中值得廣泛推廣應(yīng)用。