老年消化道出血經(jīng)導管動脈栓塞止血效果分析

閔旭立 徐浩 楊林 楊漢豐 楊國棟 任勇軍

消化道出血是臨床常見的病癥之一，其中急性消化道出血在成人中發(fā)病率約為20 ～30／10 萬［1］，血管造影及栓塞術已成為急性消化道出血的重要治療方法。 部分老年病人由于病史復雜、身體機能減退或伴有心肺功能不全等情況，即使發(fā)生慢性消化道出血，常因風險大或禁忌多而無法行內(nèi)鏡檢查止血。 研究表明，采用血管介入治療消化道出血是安全有效的［2］。但老年人群由于自身的疾病特征和中青年人群介入診療的情況有所不同。 本文對近年來在我院行介入診療的老年消化道出血病例進行回顧性歸納分析，并與同期的非老年組病例進行比較，探討老年消化道出血的特征及介入診療的療效。

1 對象與方法

1.1 病例及材料 收集2016 年1 月1 日至2018 年11 月1 日期間因消化道出血在我院進行介入診療的全部病例，共納入78 例。 其中老年組47 例，男26 例，女21 例，年齡63 ～85 歲，平均（67.0±10.1）歲。 非老年組31 例，年齡26～59 歲，平均（47.0±9.1）歲。 介入診療所用材料包括導管、導絲、明膠海綿、PVA 顆粒（聚乙烯醇）、微彈簧圈。

1.2 介入診療方法 局部麻醉下，穿刺股動脈插入5F 豬尾導管（美國COOK 公司）行腹主動脈造影，了解腹部動脈解剖大致情況后，選擇5F 肝管或Simmon導管（日本泰爾茂公司）分別逐步行肝總動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈、胃右動脈（可見時）、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影，造影過程中若發(fā)現(xiàn)陽性出血征象（血管中斷、出血性痙攣、造影劑外溢、動靜脈畸形、假性動脈瘤、腫瘤樣染色、動靜脈瘺等），評估后采用微導管（COOK 公司）插管至病變血管進行栓塞（栓塞材料為明膠海綿、微彈簧圈、PVA 顆粒），栓塞滿意后撤出微導管，采用5F 導管造影復查。 所有消化道相關動脈造影均無陽性表現(xiàn)且臨床高度考慮上消化道出血的病例全部采用明膠海綿預防性栓塞胃左動脈，無陽性表現(xiàn)的病人，下消化道出血造影檢查結束后送回病房繼續(xù)治療或外科處理，術中無法進行栓塞止血的腸道出血病例給予動脈內(nèi)留置微導管標記后，行外科手術處理。

1.3 觀察指標 主要觀察指標為2 組血管造影陽性率和栓塞止血有效率。

1.4 止血有效的評價標準 對所有行栓塞止血的病例進行隨訪，出院前未再發(fā)活動性出血、血紅蛋白穩(wěn)定或上升、無低血壓、無嚴重介入栓塞后并發(fā)癥或栓塞后病情趨于穩(wěn)定經(jīng)由外科手術治療，認為栓塞止血有效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用百分（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組血管造影情況 老年組47 例，最終明確出血病因46 例，造影陽性20 例，陽性率為42.5%；栓塞止血成功（有效）23 例，臨床有效率為48.9%。 非老年組31 例，造影陽性21 例，陽性率為67.7%；栓塞止血成功（有效））24 例，臨床有效率為77.4%。 2 組造影陽性率和止血成功率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 2 組出血病因構成及止血效果 老年組主要的病因依次為潰瘍（53.2%）、腫瘤（10.0%）、動靜脈畸形（8.5%）和醫(yī)源性（8.5%）。 非老年組主要病因依次 為 醫(yī) 源 性（19.4%）、 潰 瘍（12.9%）、 胰 腺 炎（12.9%）、腫瘤（12.9%）。 不同病因導致出血的止血效果高低不同。 見表1。

表1 2 組消化道出血病因構成和止血有效率（n，%）

2.3 介入栓塞預后情況 對介入栓塞治療后病例進行跟蹤隨訪至出院前。 其中1 例十二指腸球部潰瘍栓塞術后24 h 內(nèi)再發(fā)大出血并行第2 次栓塞止血，出院前未再復發(fā)。 1 例醫(yī)源性出血1 周后因肝腎功能衰竭死亡。 1 例胃潰瘍1 周內(nèi)因心力衰竭死亡。 1 例十二指腸潰瘍、1 例腸道腫瘤、2 例腸道動靜脈畸形（動脈留置微導管）穩(wěn)定后均經(jīng)由外科手術處理。 1 例下消化道出血原因不明自行出院。 其余病例至出院前未再發(fā)活動性出血。 老年組上消化道出血中13 例血管造影顯示為陰性，全部給予少量明膠海綿預防性栓塞胃左動脈，隨訪至出院前有7 例（53.8%）未再發(fā)生活動性出血，術后隨訪中發(fā)現(xiàn)2 例胃黏膜輕度缺血，全部無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

消化道出血是臨床常見的棘手問題。 老年病人常伴有CHD、腦梗死、風濕性關節(jié)炎等病史，需長期服用非甾體類抗炎藥（NASID），使上消化道潰瘍發(fā)病率增高，這是老年消化道出血的主要病因，與相關研究結果類似［3］。 近年來發(fā)現(xiàn)長期服用乙酰膽堿酯酶抑制劑、5-羥色胺再攝取阻滯劑、他汀類降血脂藥物也是老年消化道出血的誘因［4］。 本研究顯示，老年消化道出血動脈造影陽性率不高，原因復雜多樣。 一是隨著年齡增大，老年人群消化道出血的表現(xiàn)越來越不典型，加上NASID 等藥物使用，慢性出血比例較高。 慢性出血通常為間歇性出血，處于出血間歇期時血管造影結果陰性更多見。 其次，老年病人由于基礎疾病多、心肺功能較差，血管造影過程中配合相對較差，導致檢查的圖像質(zhì)量不佳，可能引起部分出血點的漏診。 相反，中青年病人體質(zhì)相對較好，部分病例在介入診療前通過內(nèi)鏡已經(jīng)發(fā)現(xiàn)出血點，此時血管造影檢查陽性率更高。Noh 等［5］報道了163 例（163／321）因急性胃腸道出血行介入診治的病例，血管造影陽性率為59.7%、栓塞止血臨床有效率為63%（104／163）。 他們認為介入手術前若通過其他檢查發(fā)現(xiàn)了可疑的出血源則動脈造影的陽性率更高，這也是本研究中非老年組陽性率高于老年組的主要原因之一。 本研究顯示，老年組栓塞止血效果較差，一方面是由于血管造影陽性率低，預防性栓塞使用更多，增加了盲目性，其次老年組中藥物引起的胃腸道黏膜出血范圍廣也是影響止血效果的因素。研究顯示，年齡＞60 歲是小腸出血的重要影響因素［6］。而小腸分布廣且長、動脈吻合支多的解剖特點也可能影響到老年組栓塞止血的效果。

本研究中老年組13 例血管造影為陰性，同時高度懷疑上消化道出血來源，進行了胃左動脈預防性栓塞。結果7 例止血有效，有效率為57.8%，高于整體止血效果，且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，與相關報道類似［7］。 因此，筆者認為對于高度懷疑上消化道出血而血管造影為陰性的老年病人，可嘗試預防性胃左動脈栓塞術，其安全、止血效果可觀。

本研究病例數(shù)較少，且僅對出院前的止血效果進行分析，還需進一步擴大樣本量并追蹤生存情況。

綜上所述，老年消化道出血病因復雜，血管造影和栓塞止血效果較非老年病人差，臨床工作中應做好應對措施。 預防性胃左動脈栓塞術治療老年上消化道出血安全、有效，可酌情使用。