無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合藥物霧化吸入治療老年重癥哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭對肺功能及血?dú)庵笜?biāo)的影響

余麗霞 黃歡

哮喘是呼吸系統(tǒng)最常見的慢性炎癥性氣道疾病之一，主要由氣道高反應(yīng)性和可逆性阻塞所致，表現(xiàn)為呼吸困難、喘息、氣促、胸悶、咳嗽等臨床癥狀。 重度哮喘發(fā)作時(shí)可進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、窒息。 由于老年人群機(jī)體功能普遍較差，重度哮喘的發(fā)生率較高，極易并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，病人病情極為危重，必須立即給予積極的通氣治療，糾正呼吸衰竭，緩解呼吸困難，避免缺氧、窒息所致其他臟器功能紊亂和死亡。 目前，針對老年重型哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭的基本治療方案都是盡早氣管插管輔助通氣以維持正常呼吸，恢復(fù)正常血氧和二氧化碳指標(biāo)，緩解呼吸衰竭。 但研究發(fā)現(xiàn)，單純的有創(chuàng)通氣治療撤機(jī)失敗率較高，拔管后病人自主呼吸不穩(wěn)，極易出現(xiàn)二次插管現(xiàn)象，加重病人的病情［1］。 為此，本研究旨在探討應(yīng)用無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣療法對老年重型哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭病人肺功能及血?dú)庵笜?biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年1 月至2018 年6 月來我院就診的老年重癥哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭病人120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各60 例。 試驗(yàn)組男32例，女28 例，年齡60～80 歲，平均（67.2±8.5）歲；對照組男33 例，女27 例，年齡60～80 歲，平均（67.9±8.7）歲。 2 組病人年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合病人臨床表現(xiàn)和體征，經(jīng)肺功能檢查、血?dú)夥治?、胸部CT 等檢查確診老年重癥哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭；（2）病人符合無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合藥物霧化吸入治療。 本研究符合臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并COPD、肺結(jié)核、肺癌等呼吸系統(tǒng)其他疾??；（2）心肌梗死、腦血管疾病、肝腎功能障礙等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病。

1.2 方法 2 組病人經(jīng)確診后立即收入院，根據(jù)病人臨床特點(diǎn)給予一般治療，如：給予沙美特羅擴(kuò)張氣管，給予頭孢呋辛、羅氏芬等抗生素控制感染，并根據(jù)病人日常能量所需給予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素等營養(yǎng)支持治療。 試驗(yàn)組給予無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合藥物霧化吸入治療，氣管插管后選擇A／C 治療模式，根據(jù)病人病情變化調(diào)整具體的呼吸比、呼吸頻率（RR）、潮氣量、吸入氧濃度（FiO2）和呼氣末正壓通氣（PEEP）等參數(shù)。 待病人恢復(fù)穩(wěn)定的自主呼吸，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常時(shí)拔管，繼續(xù)給予經(jīng)鼻氣道正壓通氣，壓力支持通氣模式設(shè)置為12 ～20 cmH2O，PEEP 3～5 cmH2O。 治療期間額外給予藥物霧化吸入治療，選擇沐舒坦注射液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080083），吸氧速度設(shè)置為6 L／min，每次霧化時(shí)間15 min，每日2 次。 對照組僅給予常規(guī)的有創(chuàng)通氣治療聯(lián)合藥物霧化吸入，治療方式同試驗(yàn)組。 分別于治療前和治療后出院前1 d 檢測2 組病人肺功能和動(dòng)脈血血清指標(biāo)，比較治療前后有無差異。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 本研究評價(jià)的指標(biāo)包括治療效果、肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。 （1）根據(jù)病人臨床癥狀改善程度判斷病人治療效果，治療有效率包括顯效和緩解。顯效：病人治療后喘息、氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀顯著緩解并消失，肺功能和血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常水平；緩解：病人治療后喘息、氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀得到有效控制，肺功能和血?dú)庵笜?biāo)趨于正常；無效：病人治療后喘息、氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀持續(xù)存在甚至加重，肺功能和血?dú)庵笜?biāo)持續(xù)異常，或無創(chuàng)治療后病情加重，需再次有創(chuàng)治療［2］。 （2）肺功能評價(jià)：首先檢測吸氣時(shí)間（TI），呼氣時(shí)間（TE），達(dá)峰時(shí)間（到達(dá)呼氣峰流速所需時(shí)間，TPEF），RR，呼氣容積（VE），達(dá)峰容積（到達(dá)呼氣峰流速時(shí)的容積，VPEF）等指標(biāo)，據(jù)此計(jì)算達(dá)峰時(shí)間比（達(dá)峰時(shí)間與呼氣時(shí)間之比，TPEF／TE），達(dá)峰容積比（達(dá)峰容積與呼氣容積之比，VPEF／VE），剩余75%、50%潮氣量時(shí)的呼氣流速（TEF75%、TEF50%）。 （3）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：包括PaO2、PaCO2以及SpO2［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 試驗(yàn)組病人治療后有效56 例，僅3例病人需再次接受有創(chuàng)治療，治療有效率為93.33%，對照組治療有效率僅73.33%，試驗(yàn)組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組病人治療效果比較（n，%，n＝60）

2.2 肺功能評估 治療前2 組病人肺功能指標(biāo)RR、TPEF／TE、VPEF／VE、TEF75%和TEF50%等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后2 組病人RR、TEF75%、TEF50%均降低，TPEF／TE、VPEF／VE升高，但試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組病人治療前后肺功能指標(biāo)變化比較（±s，n＝60）

表2 2 組病人治療前后肺功能指標(biāo)變化比較（±s，n＝60）

注：與對照組比較，?P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 試驗(yàn)組 對照組RR（次／min） 治療前 60.29±5.18 60.21±5.19治療后 31.56±3.22?△ 38.65±4.27△TPEF／TE 治療前 18.71±2.66 18.53±2.61治療后 26.78±4.23?△ 20.78±3.99△VPEF／VE 治療前 18.72±2.55 18.65±2.51治療后 28.13±5.27?△ 21.93±4.39△TEF75%（mL／s） 治療前 106.31±9.22 106.27±9.18治療后 69.31±5.38?△ 79.65±6.89△TEF50%（mL／s） 治療前 86.52±5.32 86.47±5.28治療后 69.71±3.28?△ 77.62±4.16△

2.3 血?dú)庵笜?biāo)評估 治療前2 組病人PaO2、PaCO2、SpO2等血?dú)庵笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后2 組病人PaO2、SpO2均升高，PaCO2均降低，且試驗(yàn)組變化程度明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組病人治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較（±s，n＝60）

表3 2 組病人治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較（±s，n＝60）

注：與對照組比較，?P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 試驗(yàn)組 對照組PaO2（mmHg） 治療前 43.56±5.04 43.53±5.01治療后 95.35±7.56?△ 38.65±4.27△PaCO2（mmHg） 治療前 63.53±6.37 63.51±6.33治療后 40.36±2.85?△ 48.56±5.26△SpO2（%） 治療前 44.56±3.18 44.53±3.15治療后 97.69±7.13?△ 81.25±5.25△

3 討論

老年人群由于機(jī)體功能和耐受性普遍較差，結(jié)合哮喘病程較長，病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，極易出現(xiàn)重癥哮喘，同時(shí)合并呼吸衰竭，尤以Ⅱ型呼吸衰竭最為常見，治療不及時(shí)可致病人窒息死亡。 因此，針對老年重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭的早期積極治療具有重要意義和價(jià)值。 目前，臨床治療主要采用氣管插管輔助呼吸聯(lián)合祛痰、解痙、平喘、抗感染等藥物的聯(lián)合治療方案。 雖然氣管插管輔助呼吸可以盡早解除病人呼吸困難，糾正二氧化碳潴留，緩解氧氣攝入不足，尤其適用于搶救窒息病人的生命，但其綜合治療效果并不顯著［4］。

首先，氣管插管輔助呼吸屬于有創(chuàng)通氣，其主要缺點(diǎn)是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率居高不下，導(dǎo)致病人出現(xiàn)肺部感染，脫機(jī)困難，延長呼吸機(jī)治療時(shí)間，增加病人治療成本的同時(shí)給病人造成巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。 其次，氣管插管輔助呼吸的脫機(jī)失敗率較高，病人通氣功能雖然短期內(nèi)恢復(fù)，但撤機(jī)后極易導(dǎo)致哮喘、呼吸困難和呼吸衰竭的復(fù)發(fā)，需要二次氣管插管輔助呼吸，不僅增加病人的治療痛苦，而且加重病人的病情［6-7］。

因此，有研究提出了無創(chuàng)呼吸治療的觀點(diǎn)。 相較于有創(chuàng)的氣管插管輔助呼吸，無創(chuàng)呼吸通氣可有效避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和脫機(jī)失敗。 但無創(chuàng)通氣治療短期內(nèi)對病人通氣功能的改善并不顯著，不能立即糾正重癥哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭病人的缺氧狀態(tài)［8-9］。 無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣治療充分繼承了二者的優(yōu)點(diǎn)，既實(shí)現(xiàn)了早期迅速緩解病人呼吸困難，又避免了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生和脫機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)［10］。 同時(shí)，無創(chuàng)通氣治療期間，進(jìn)一步輔以沐舒坦霧化吸入，具有祛痰、止咳、平喘、維持呼吸道通暢和正常呼吸功能，避免痰液積存導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究針對2 組病人治療治療后的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行了比較， 試驗(yàn)組治療后RR、 TEF75%、TEF50%、PaCO2均 低 于 對 照 組，TPEF／TE、VPEF／VE、PaO2、血氧飽和度均高于對照組，證實(shí)試驗(yàn)組病人治療后呼吸功能顯著改善，而且，試驗(yàn)組治療有效率顯著高于對照組，充分證實(shí)無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合藥物霧化吸入治療老年重癥哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭具有良好的療效，值得臨床應(yīng)用和推廣。