基于腎虛毒瘀理論探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療

鄒秀娟，楊玉濤*，寧喬怡，馬武開，姚血明，蔣光芬

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴州 貴陽 550003）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic luPuseryth ematosus，SLE）是一種廣泛累及全身多臟器的慢性、炎癥性結(jié)締組織病，根據(jù)病情分為活動(dòng)期、緩解期、恢復(fù)期。SLE以育齡期女性多見，其發(fā)病率男女比約1:5-10[1]，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳、性激素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚黏膜和腎損害比較多見。目前西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥、抗瘧藥、免疫球蛋白、生物制劑為主，長期使用因價(jià)格貴和藥物毒副作用，患者很難堅(jiān)持。SLE在中醫(yī)方面屬“痹病”的范疇，目前中醫(yī)認(rèn)為SLE以正氣虧虛為內(nèi)因，外感火、熱、瘀、痰飲等為外因。在我們長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)SLE以腎虛為本，毒瘀為標(biāo)，故治療上以滋補(bǔ)腎陰、清熱解毒、活血化瘀為主。

1 病因病機(jī)

S L E 屬于中醫(yī)“痹病”范疇，又名“陰陽毒、日曬瘡、碟瘡流濁”等。曾生平[2]等認(rèn)為SLE主要因正氣不足，感受風(fēng)寒濕等六淫邪氣，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血失和而致??；《諸病源候論》：“表證未解，毒氣未散，故發(fā)斑瘡，至夏遇熱，溫毒始發(fā)于肌膚，斑爛隱疹如錦紋也”，表明外感熱毒是病機(jī)的關(guān)鍵；劉喜德[3]認(rèn)為SLE是由于先天稟賦不足，而腎為先天之本，腎氣虧虛，氣血陰陽失調(diào)，氣滯血瘀而致發(fā)??；季德兵[4]等認(rèn)為SLE發(fā)病多由于正氣不足，腎氣虧虛，外感熱毒，熱入營血，熱灼營陰，致使陰虛，陰損及陽，陽虛不能溫煦血液，故而致瘀；夏嘉[4]等認(rèn)為久病必瘀，瘀血貫穿于SLE發(fā)病的始終；腎為先天之本，腎主藏精，腎精虧虛，精血不足，虛火上炎，加之日光照曬，外感熱毒，灼傷真陰，日久致瘀，綜上所述，認(rèn)為SLE發(fā)病過程中虛、瘀、毒三者血并存，其中腎虛為本，熱毒、瘀為標(biāo)。

2 治則治法

熊瓊春[5]認(rèn)為在使用激素和免疫抑制劑治療SLE時(shí)結(jié)合中醫(yī)辨證治療效果明顯，在SLE在活動(dòng)期中醫(yī)辨證為熱毒熾盛證時(shí)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、面部皮疹、肌肉關(guān)節(jié)疼痛，舌紅、苔黃或苔少、脈沉細(xì)等，治療上以清熱解毒化斑，多選用犀角地黃湯，重用牡丹皮、生地用量；熱毒入里，血熱互結(jié)而致瘀，瘀血貫穿疾病始終，治療上重視活血化瘀，多選用桃仁、紅花、赤芍等；《難經(jīng)》：“氣者，人之根本也”，SLE患者早期患病多為腎中精氣不足，治療上宜重視益氣養(yǎng)陰，多選用黃芪、白術(shù)等。

3 病案舉例

曲X，女，3 0 歲，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡1 余年，長期服用羥氯喹、甲潑尼龍片、環(huán)孢素軟膠囊等藥物治療，病情控制較差，1+周前患者因受涼后出現(xiàn)雙肩、肘、近端指間、踝關(guān)節(jié)疼痛，面部皮疹，咽痛，干咳無痰，精神納眠欠佳，二便調(diào)；查體：T：39.8℃，咽稍紅，扁桃體I°腫大，舌紅、苔黃、脈沉細(xì)，雙肩、肘、膝、近端指間關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)稍受限；輔查：血常規(guī)回示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）2.9×109/L、中性粒細(xì)胞百分比（N%）92.10%，淋巴細(xì)胞百分比（L%）4.50%；血沉65 mm/h；C反應(yīng)蛋白4.9 mg/ml；肝腎功能正常；尿常規(guī)：尿蛋白（-）；自身抗體回示：ANA-HJ 1:640、

dsDNA（+）、NuK（±）、His（±）、AMA-M2（±）、dsDNA38.96IU/ml；西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，西醫(yī)方面先予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜滴，連用三天，后改予甲潑尼龍片40 mg po qd，聯(lián)合環(huán)孢素及羥氯喹口服控制病情。中醫(yī)診斷：痹?。岫緹胧ⅲ颊咚伢w虧虛，熱毒熾盛，熱與血結(jié)致瘀，治宜益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化瘀為主，予犀角地黃湯加減，具體組方如下：生地黃18 g，熟地黃18 g，黃芪（蜜）18 g，黃芩18 g，黃連6 g，黃柏12 g，苦杏仁12 g，薏苡仁（生）30 g，石菖蒲6 g，牡丹皮6 g，法半夏12 g。水煎服，日1劑。連服14天后，上癥緩解，關(guān)節(jié)疼痛減輕，面部皮疹部分消退，無發(fā)熱，舌淡紅、苔薄黃、脈細(xì)，原方去黃芩、黃連、黃柏、薏苡仁，加金銀花12 g、連翹12 g、青蒿12 g，并予甲潑尼龍片40 mg，環(huán)磷酰胺注射液0.4 g半月一次。繼續(xù)服用10天后復(fù)診，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，面部皮疹消退，無咳嗽，舌淡、苔薄白、脈細(xì)，原方去半夏、杏仁、青蒿，加陳皮12 g、當(dāng)歸10 g，余藥同前，繼續(xù)鞏固半個(gè)月后，復(fù)診時(shí)未訴關(guān)節(jié)疼痛，復(fù)查血常規(guī)回示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）4.5×109/L、中性粒細(xì)胞百分比（N%）63.1%，淋巴細(xì)胞百分比（L%）23.7%；血沉18 mm/h；C反應(yīng)蛋白0mg/ml；肝腎功能正常；長期隨訪至今，患者病情穩(wěn)定。

4 按 語

本患者在確診前存在長期反復(fù)低熱，久病腎虧精虛，虛火上炎，損傷脈絡(luò)而致血瘀，易感熱毒，熱毒灼傷真陰，腎陰更虛，熱結(jié)血虧，血脈不通而致瘀，故在SLE發(fā)病的過程中，以腎虛為主，熱毒為標(biāo)，瘀血貫穿疾病始終，故治療上重視益氣養(yǎng)陰、清熱、活血，選用犀角地黃湯加減以清熱解毒、涼血祛瘀；生地黃清熱生津；熟地黃補(bǔ)血、滋陰填髓；黃芪補(bǔ)氣升陽、斂瘡除濕；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀；黃芩、黃連、黃柏清熱解毒；苦杏仁、法半夏止咳化痰；石菖蒲、薏苡仁利水滲濕。二診時(shí)患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，無發(fā)熱，咽痛，故停用黃芩、黃連、黃柏，以防苦寒傷陰；加予金銀花、連翹清熱解毒，青蒿退虛熱。三診時(shí)患者關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解，面部皮疹消退，無咳嗽，故去半夏、杏仁、青蒿，加予陳皮行氣調(diào)中，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。從整體治療思路上來看，SLE活動(dòng)期以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為主，輔以活血祛瘀，扶正氣以驅(qū)邪氣，疾病后期，主要是滋腎陰、補(bǔ)血生血為主，使氣血生化有源。