產(chǎn)科門診?？齐娮硬v的應用

袁夢絢 南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院

引言

我院作為三級甲等婦幼保健院，承擔著全市及周邊地區(qū)孕產(chǎn)婦的孕期保健指導，近三年來，我院產(chǎn)科門診平均每年就診人次為27.1萬。2017年我院上線門診電子病歷，難以滿足產(chǎn)科門診要求。孕婦需攜帶《江蘇孕產(chǎn)婦保健手冊》（以下簡稱大卡）及大量紙質(zhì)報告，護士手工分診、紙質(zhì)預約單、口頭健康宣教。醫(yī)生需翻閱大量報告評估患者風險因素，在完成常規(guī)產(chǎn)檢、轉(zhuǎn)診還要書寫電子病歷及大卡本，嚴重影響就診體驗，材料丟失還會造成信息缺失，影響診療準確性，因此急需建設產(chǎn)科門診專科電子病歷來解決上述問題。

2 功能實現(xiàn)

2.1 系統(tǒng)框架

系統(tǒng)采用C/S架構，客戶端通過局域網(wǎng)迅速響應，保障流暢性。系統(tǒng)集成檢驗、檢查、預約、住院等系統(tǒng)，保障孕婦最完整詳細的病歷信息資料，包括醫(yī)療活過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等全部資料，使系統(tǒng)具有集成性、多元性、智能性。

2.2 功能模塊

孕婦初次就診，先至護士站核對登記基本信息，由醫(yī)生站評估高危及疾病風險，進而就診或轉(zhuǎn)診，再由護士預約下次就診。系統(tǒng)根據(jù)《江蘇孕產(chǎn)婦保健手冊》及產(chǎn)科就診流程，分為醫(yī)生站及護士站，功能模塊圖如圖1。

圖1 產(chǎn)科門診?？齐娮硬v功能模塊圖

2.2 .1 醫(yī)生站

醫(yī)生站分為常規(guī)產(chǎn)檢、分級診療及醫(yī)囑處理三個模塊。常規(guī)產(chǎn)檢為基本信息及產(chǎn)檢信息登記功能，參照大卡樣式，產(chǎn)檢信息登記采用表格樣式記錄孕周、宮高、腹圍、胎心率、輔助檢查及指導意見等，其中對于數(shù)值填寫進行格式校驗，輔助檢查可導入最近一次檢驗檢查異常結果，還為文字填寫提供模板，保障書寫效率。分級診療為風險評估、疾病評估及轉(zhuǎn)診功能，系統(tǒng)參考江蘇省及上海市高危妊娠評分，由醫(yī)生評估后，系統(tǒng)自動疊加分數(shù)帶入常規(guī)產(chǎn)檢，同時根據(jù)診斷，針對產(chǎn)科重點高危疾病，自動使用顏色標記患者，提醒醫(yī)生重視或進行?？妻D(zhuǎn)診。醫(yī)囑處理為醫(yī)生通過診斷或診斷庫下達診斷后，可直接點擊醫(yī)囑套餐，迅速下達對應醫(yī)囑，此外還可開立疾病診斷、住院通知等病歷文書。

2.2 .2 護士站

護士站分為基本信息登記、預約診療、健康宣教、數(shù)據(jù)統(tǒng)計四個模塊。孕婦首次就診，由護士對基本信息核對補充后，進行接診登記。預約診療，護士根據(jù)查詢預約胎心監(jiān)護及B超檢查，避免重復排隊及約不上的情況。此外護士站可以同步瀏覽孕婦產(chǎn)檢信息，針對患者病情進行健康宣教。對于重點疾病，提供相應的電子健康教育處方，解決口頭宣教的局限性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計為產(chǎn)科轉(zhuǎn)診登記本、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記本及高危孕產(chǎn)婦管理登記本，便于進行數(shù)據(jù)管理。

3 系統(tǒng)特色

3.1 安全性

系統(tǒng)采用身份認證及訪問權限控制登錄。登錄密碼要求8位及以上復雜密碼，首次登錄會強制修改，并不對稱加密后保存在數(shù)據(jù)庫中。系統(tǒng)采用分角色分權限登錄，醫(yī)護根據(jù)角色、權限進行操作。管理人員根據(jù)分級權限調(diào)閱查詢病歷及報表數(shù)據(jù)，最大限度保障患者隱私。醫(yī)護權限由相關部門統(tǒng)一管理。

3.2 高危數(shù)據(jù)

為更好監(jiān)管高危孕產(chǎn)婦，系統(tǒng)實時監(jiān)測孕婦指標，異常數(shù)據(jù)自動標注顏色提示醫(yī)護人員關注，如遇危急值，由檢驗檢查科室審核后，發(fā)起危急值提醒，系統(tǒng)會在醫(yī)生站及一站式跳出彈框，直至醫(yī)生填寫反饋意見才可關閉，一站式通過電話及時告知孕婦，降低醫(yī)療風險，規(guī)避醫(yī)療糾紛。

3.3 一碼就診

更換新卡會導致孕婦歷史產(chǎn)檢數(shù)據(jù)丟失。系統(tǒng)完善后，在我院HIS及自助掛號機開卡時，系統(tǒng)會根據(jù)身份證號找到原內(nèi)部碼，并校驗其他重要信息。醫(yī)?？芍苯荧@取姓名、身份證號、社會保障號、照片等重要信息；就診卡需孕產(chǎn)婦提供身份證件，由身份證讀卡器獲取姓名、身份證號、照片等，才可轉(zhuǎn)換原內(nèi)部碼，實現(xiàn)一碼就診，保障病例資料完整性。此外，考慮我院孕婦分娩人數(shù)占我院門診就診91.1%，系統(tǒng)根據(jù)孕婦身份證號關聯(lián)內(nèi)部碼及住院號，實現(xiàn)門診住院信息互聯(lián)互通。

4 總結

我院產(chǎn)科?？齐娮硬v從上線到不斷完善，經(jīng)歷了需求分析、系統(tǒng)設計、功能研發(fā)、定點測試、全院上線、半脫紙化到脫紙化等環(huán)節(jié)。系統(tǒng)目前運行穩(wěn)定，日均人看診量從22.33人次增至26.20人次。因符合紙質(zhì)大卡設計，便于醫(yī)護快速上手，規(guī)避了傳統(tǒng)紙質(zhì)模式的局限性，改善就診流程，保障工作質(zhì)量，為產(chǎn)科門診?？齐娮硬v建設提供參考。