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    脊神經(jīng)后支射頻治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰背部疼痛的溫度探討

    2020-02-29 03:16:00王學(xué)平楊文榮艾登斌陳付強(qiáng)
    關(guān)鍵詞:麻木源性射頻

    王學(xué)平 劉 倩 王 英 楊文榮 艾登斌 陳付強(qiáng) 謝 平

    (青島市市立醫(yī)院疼痛科,青島 266000)

    腰背部疼痛是疼痛科常見(jiàn)的臨床癥狀,是脊柱源性疼痛(chronic spinal pain, CSP)的主要組成部分。近幾年的研究證實(shí),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變?cè)诼约怪葱蕴弁粗衅鹬匾饔?,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍有豐富的神經(jīng)纖維叢,各種炎癥、損傷均可以引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變從而刺激關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍神經(jīng),導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的微創(chuàng)介入等手段可對(duì)腰背部疼痛進(jìn)行治療,其中,脊神經(jīng)后支射頻是臨床上廣泛應(yīng)用的治療方法[1]而且效果確切[2]。本研究比較兩種常用溫度下神經(jīng)后支射頻治療的效果及主要并發(fā)癥的發(fā)生率,以選擇最佳的治療溫度。

    方 法

    1.一般資料

    將青島市市立醫(yī)院疼痛科2015年2月至2017年2月收治因腰背部疼痛入院的病人,依照以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取40例。采用隨機(jī)數(shù)字表法,隨機(jī)分為兩組,每組20例。A組行55℃下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù),B組行80℃下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)。兩組之間性別、年齡、術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分,無(wú)明顯差異。并上報(bào)青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批、備案,所有病人簽署知情同意書(shū)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡50~80歲之間,腰背部疼痛不伴有明顯的下肢麻木、無(wú)力。脊椎MRI及DR等影像學(xué)資料顯示脊椎退行性病變,無(wú)明顯椎間盤脫出。

    排除標(biāo)準(zhǔn):除外內(nèi)臟反射痛、脊柱感染、脊柱結(jié)核、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等因素,除外不合作者(包括精神失常者)、穿刺部位有感染者、有出血傾向及正在進(jìn)行抗凝者、對(duì)局麻藥過(guò)敏者,低血容量者及嚴(yán)重心腦血管疾病的不穩(wěn)定期病人。

    2.治療方法

    通過(guò)體格檢查及影像學(xué)資料,確定病人的病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。病人取腹下墊枕俯臥位。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下,確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚣吧疃龋R?guī)消毒鋪巾,1%利多卡因2 ml局部麻醉。20 G,10 cm長(zhǎng)10 mm裸端射頻針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針。超聲引導(dǎo)下針尖到達(dá)病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突與橫突交界骨性標(biāo)志附近,緊貼脊神經(jīng)后支處?;爻闊o(wú)血無(wú)液,置入射頻電極,測(cè)阻抗為300~400 Ω,給予50 Hz 1.0 V電刺激,誘發(fā)出胸腰臀部酸脹感,給予2 Hz 1.5 V電刺激,可見(jiàn)椎旁肌肉節(jié)律性收縮,無(wú)下肢肌肉運(yùn)動(dòng)反射及麻痹,說(shuō)明已至靶點(diǎn)。感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)刺激過(guò)程中如出現(xiàn)下肢異感或肌肉運(yùn)動(dòng)說(shuō)明離脊神經(jīng)前支過(guò)近,需調(diào)整位置。穿刺準(zhǔn)確后A組行50℃連續(xù)射頻60 s(北琪醫(yī)療科技有限公司R-2000B),55℃連續(xù)射頻360 s。B組給予50℃連續(xù)射頻60 s,60℃ 60 s,70℃ 60 s,80℃ 240 s,完成脊神經(jīng)后支射頻。

    3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

    采用VAS對(duì)病人的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分,0分為無(wú)痛,10分為最難以忍受的疼痛。比較術(shù)前與術(shù)后第1周、3月和12月的VAS,療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):VAS降低> 75%;顯效:VAS降低75%~50%;有效:VAS降低50%~25%;無(wú)效:VAS降低 < 25%。有效率 =[(優(yōu) + 顯效 + 有效例數(shù))/ 總例數(shù) ]×100%[3]。比較兩種不同溫度下病人出現(xiàn)局部麻木不適的例數(shù)。

    4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。組內(nèi)采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P< 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    術(shù)后第1周,兩組病人均能明顯緩解疼痛(P> 0.05,見(jiàn)表1),疼痛治療有效率均為100%,B組出現(xiàn)麻木例數(shù)大于A組(見(jiàn)表1);術(shù)后3月,兩組病人疼痛均較術(shù)后1周變化不明顯(P> 0.05),且兩組之間疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05,見(jiàn)表2),疼痛治療有效率為100%;但B組麻木例數(shù)明顯高于A組(見(jiàn)表2),術(shù)后12月,B和A組疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P> 0.05),且均較術(shù)前明顯緩解,疼痛治療有效率為100%(見(jiàn)表2),但麻木例數(shù)B組明顯高于A組(見(jiàn)表2)。術(shù)前VAS評(píng)分與術(shù)后1周、術(shù)后3月、術(shù)后12月相比,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05,見(jiàn)表2)。

    討 論

    腰背部痛的發(fā)病率高,且病因復(fù)雜,臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),30%~53%的慢性胸背痛病人以及27%~36%腰痛病人的癥狀源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變。脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是脊柱后部重要組成結(jié)構(gòu),與椎間盤一起參與構(gòu)成脊柱的基本運(yùn)動(dòng)功能單位。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于椎弓根及椎管連接處,由相鄰節(jié)段椎骨的上、下關(guān)節(jié)突及包繞在外部的關(guān)節(jié)囊共同構(gòu)成,左右各一,兩側(cè)對(duì)稱,與椎間盤共同組成“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”,從而發(fā)揮支撐脊柱和應(yīng)力的作用[4]。當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處于異常的應(yīng)力狀態(tài)或受損傷時(shí),往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常骨質(zhì)增生或炎癥發(fā)生,這些因素都會(huì)刺激其周圍的神經(jīng)產(chǎn)生疼痛,而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起的疼痛,主要經(jīng)脊神經(jīng)傳入中樞。脊神經(jīng)出椎間孔后分為前支、后支、脊膜支及交通支。后支又分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支有3個(gè)分支,近支圍繞關(guān)節(jié)突,支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上部分;內(nèi)側(cè)降支向內(nèi)下支配下方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的上中部分及肌肉和皮膚;升支支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上部分。因此,治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛,可行脊神經(jīng)后支的射頻熱凝術(shù),尤其是脊神經(jīng)后者的內(nèi)側(cè)支分支。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛很多年前就在國(guó)外應(yīng)用[5,6]。上關(guān)節(jié)突與橫突根部結(jié)合處為內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻的靶區(qū)。周圍感覺(jué)神經(jīng)由兩類不同的神經(jīng)纖維組成,第1類是有髓鞘的Aδ纖維和無(wú)髓鞘的C纖維,司痛溫覺(jué)傳遞,熱耐受性差,溫度高于60℃時(shí)易受破壞;第2類是Aα、β纖維,司觸覺(jué)傳遞,對(duì)熱耐受性較強(qiáng),即使溫度 達(dá)75~80℃,仍可保持傳導(dǎo)功能[7]。射頻熱凝是通過(guò)裸露的射頻電極使周圍的組織產(chǎn)生高速離子震蕩和摩擦,繼而轉(zhuǎn)化為熱能,使其周圍組織被加熱,從而引發(fā)一定范圍內(nèi)界限清楚的蛋白質(zhì)凝固破壞灶,從而達(dá)到止痛的目的。55℃連續(xù)射頻產(chǎn)生的溫度不高于60℃,產(chǎn)生的效應(yīng)和脈沖射頻相近,僅使疼痛傳導(dǎo)纖維失去活性,而對(duì)神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)破壞作用輕[8],因此,產(chǎn)生麻木等神經(jīng)熱損傷癥狀輕。當(dāng)射頻溫度高達(dá)80℃時(shí),神經(jīng)纖維被破壞,出現(xiàn)麻木、感覺(jué)障礙的不適感。本研究發(fā)現(xiàn)射頻溫度55℃時(shí),同樣能緩解疼痛,且較少引起麻木不適等神經(jīng)破壞的癥狀。

    表1 治療后兩組麻木病人的例數(shù)(人)

    表2 治療后兩組VAS評(píng)分比較(n = 20,)

    表2 治療后兩組VAS評(píng)分比較(n = 20,)

    *P < 0.05與術(shù)前相比

    組別 治療前 治療后1周 3月 12月A 6.6±0.8 1.2±0.7* 1.3±0.8* 1.2±0.7*B 6.3±0.7 0.9±0.8* 1.2±0.6* 1.3±0.8*

    綜上所述,選用射頻溫度55℃,行脊神經(jīng)后支射頻熱凝治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛,療效確切,并發(fā)癥少,安全可靠,至于更遠(yuǎn)期的效果,有待進(jìn)一步研究。

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