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    超聲引導(dǎo)下浮針治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛

    2020-02-29 03:16:00浦少鋒孫玲玲徐永明吳軍珍呂瑩瑩杜冬萍
    關(guān)鍵詞:浮針針尖肌層

    浦少鋒 孫玲玲 徐永明 吳軍珍 呂瑩瑩 杜冬萍

    (上海市第六人民醫(yī)院疼痛科,上海200233)

    帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)一般是指急性帶狀皰疹(acute herpes zoster, AHZ)疼痛持續(xù)1個(gè)月以上的神經(jīng)病理性疼痛[1]。成人AHZ發(fā)展成PHN的比例可高達(dá)10%~50%[2],PHN 相關(guān)的疼痛癥狀通常分為三大類:持續(xù)性自發(fā)性疼痛;陣發(fā)性槍擊樣、電擊樣疼痛;機(jī)械性痛覺(jué)超敏和機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏[3]。PHN引起的慢性疼痛嚴(yán)重影響病人的生活、工作及社會(huì)狀態(tài),對(duì)病人生活治療帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面效應(yīng)[4]。如何有效治療PHN,是臨床所要解決的關(guān)鍵問(wèn)題,目前臨床主要采用口服普瑞巴林、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物[5,6]或硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)射頻調(diào)節(jié)等[7~10],或其他輔助藥物如維生素C等[11]。雖然可取得一定療效,但也存在藥物不良反應(yīng)、操作復(fù)雜及操作本身引起的并發(fā)癥等弊端[12]。中醫(yī)針刺療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)瑰寶,文獻(xiàn)報(bào)道顯示,浮針療法、改良浮電針療法、浮針結(jié)合埋線或浮針結(jié)合刺絡(luò)拔罐可以有效治療帶狀皰疹神經(jīng)痛[13,14],無(wú)藥物不良反應(yīng)且操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但中醫(yī)針刺療法均依賴于醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)和“手法”,由于醫(yī)師不同存在一定的操作偏差。臨床上浮針治療時(shí)針尖到達(dá)的位置值得商榷,需靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和手感進(jìn)行盲法穿刺,并沒(méi)有客觀依據(jù)證實(shí)浮針的針尖位置。本研究擬運(yùn)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行浮針治療PHN,并與單純浮針治療進(jìn)行療效比較。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可知,運(yùn)用可視化超聲技術(shù)來(lái)實(shí)施傳統(tǒng)的浮針治療,還未曾見中文或者外文文獻(xiàn)報(bào)道,具有很好的創(chuàng)新性。

    方 法

    1.一般資料

    自2016 年7月1日至2017 年12月30日至上海市第六人民醫(yī)院疼痛科就診的PHN病人98 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為超聲組(A組)和浮針組(B組),每組49例。

    超聲組中男30 例,女19例,年齡最小24歲,最大88 歲,平均68.5±13.5歲;病程最短3 個(gè)月,最長(zhǎng)17 個(gè)月,平均7.0±4.0個(gè)月;治療前疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scales, NRS)評(píng)分為7.9±1.5。浮針組中男26 例,女23 例,年齡最小31 歲,最大91 歲,平均69.6±11.6歲;病程最短3 個(gè)月,最長(zhǎng)17 個(gè)月,平均7.2±4.2個(gè)月;治療前疼痛NRS評(píng)分為8.0±1.3。兩組病人性別、年齡、病程及治療前NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。本課題經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)編號(hào)為2016-13-(1)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①C6水平以下PHN病人;②年齡≥18歲;③生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒,自愿接受治療及觀察者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙病人;②妊娠期或哺乳期婦女;③局部或全身感染病人;④精神異常者及不愿簽署知情同意書者。

    2.治療方法

    (1)超聲組:先囑病人暴露患側(cè),選用一次性18 G套管針(德國(guó),BRAUN,Introcan-W型號(hào)),根據(jù)疼痛區(qū)域大小均勻選取2~4 個(gè)點(diǎn)(一般為2個(gè)點(diǎn),疼痛區(qū)域特別大者可選取4點(diǎn))。進(jìn)針點(diǎn)在患側(cè)最痛點(diǎn)下方約3 cm處,局部皮膚經(jīng)常規(guī)消毒后,采用8~16 MHz線陣探頭超聲引導(dǎo)(美國(guó),SonoSite,S-nerve型號(hào)),持針正對(duì)痛點(diǎn)呈15°~25°刺入(見圖1)。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針深度,達(dá)肌層上方筋膜層而不達(dá)肌層(見圖2)。然后使針尖做扇形的掃散動(dòng)作,掃散時(shí)間一般為2 min,次數(shù)約為180次。進(jìn)針完畢,抽出針芯,用3M貼(美國(guó),3M公司,1685型)貼敷外露的軟管套以固定,防止感染。留針時(shí)間為4 h,3天治療1次,5 次為一個(gè)療程。

    (2)浮針組:先囑病人暴露患側(cè),選用一次性18 G套管針(德國(guó),BRAUN,Introcan-W型號(hào)),進(jìn)針點(diǎn)在患側(cè)最痛點(diǎn)下方約3 cm處,局部皮膚經(jīng)常規(guī)消毒后,持針正對(duì)痛點(diǎn)呈15°~25°刺入。然后使針尖做扇形的掃散動(dòng)作,掃散時(shí)間一般為2 min,次數(shù)約為180次。掃散時(shí),不能引起皮膚橘皮樣變化。掃散完畢,抽出針芯,用3M貼(美國(guó),3M公司,1685型)貼敷外露的軟管套以固定,防止感染。留針時(shí)間為24 h,三天治療1次,5 次為一個(gè)療程。

    表1 病人基本信息

    3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

    采用NRS評(píng)價(jià)治療效果,病人用0~10分描述疼痛強(qiáng)度。0分為無(wú)痛,10分為劇痛。讓病人分別在治療前及療程結(jié)束后2周及6個(gè)月進(jìn)行NRS評(píng)分,以比較組間和各組治療前后疼痛程度。

    4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料(性別)采用卡方檢驗(yàn), 計(jì)量資料(年齡,病程)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),NRS評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.病人治療前后NRS評(píng)分比較

    兩組病人中,超聲組失訪一例;浮針組一例由于留針疼痛提前拔針退出研究,一例失訪;實(shí)際統(tǒng)計(jì)數(shù)為超聲組48例,浮針組47例。兩組病人治療前NRS評(píng)分兩兩比較,沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組治療后2周(T1)及6月(T2)的NRS評(píng)分與治療前(T0)相比,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.01);兩組治療后兩周相比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05);兩組治療后6月(26周)相比,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05,見表2)。

    上述數(shù)據(jù)表明,超聲引導(dǎo)下進(jìn)行浮針治療,在短期療效上(2周)和傳統(tǒng)浮針治療相當(dāng),均能明顯減輕PHN病人的疼痛,而在長(zhǎng)期療效上(6月),超聲引導(dǎo)下浮針治療的效果更優(yōu)于傳統(tǒng)浮針,兩者的NRS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2.兩組病人并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

    浮針組出現(xiàn)3例局部血腫,1例上肢的一過(guò)性麻木,超聲組出現(xiàn)1例敷貼局部過(guò)敏。經(jīng)處理后均無(wú)后遺癥。兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    圖1 超聲引導(dǎo)下浮針治療

    圖2 浮針治療超聲影像圖(上方三個(gè)箭頭所指為浮針,針尖到達(dá)肌層上方淺筋膜層,下方雙箭頭所指為肌層)

    討 論

    浮針療法是用一次性針具在病痛周圍皮下疏松結(jié)締組織進(jìn)行掃散手法的針刺療法[15],因其針刺時(shí)不像傳統(tǒng)針刺一樣深入肌層,只在皮下疏松結(jié)締組織,像浮在肌肉里一樣,故取名“ 浮針”。浮針的鎮(zhèn)痛原理還未完全闡述清楚,中醫(yī)有皮部理論、近治原理、以痛為腧、內(nèi)經(jīng)刺法等理論依據(jù)[16],而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為其可以有效疏松結(jié)締組織,提高局部血液循環(huán),減少致痛物質(zhì),起到鎮(zhèn)痛及修復(fù)炎癥的作用[16]。但臨床上浮針治療時(shí)針尖到達(dá)的位置值得商榷,且盲法使用浮針時(shí)可能會(huì)刺入組織內(nèi)小血管,引起局部血腫和病人疼痛,導(dǎo)致治療效果不佳,尤其是在腋窩等區(qū)域血管神經(jīng)豐富,超聲能有效識(shí)別血管、神經(jīng)、筋膜和肌層,所以本研究運(yùn)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行浮針治療。本研究結(jié)果表明,超聲引導(dǎo)下浮針治療與傳統(tǒng)浮針治療相比,兩者的短期效果(治療后2周)相當(dāng),均能有效減輕PHN病人的疼痛,兩組間NRS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而長(zhǎng)期療效相比,超聲引導(dǎo)下浮針治療的效果更佳,兩組間NRS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)。認(rèn)為是通過(guò)循經(jīng)感傳、引徠效應(yīng)和趨病性循行來(lái)實(shí)現(xiàn)的,

    本研究首次采用超聲引導(dǎo)浮針治療PHN,首先明確針尖到達(dá)的位置是靠近肌層的淺筋膜層,而不是泛泛而論的“皮下結(jié)締組織”, 在普通浮針組病人中,有治療及留針過(guò)程中疼痛未減輕者,我們?cè)诎吾樓斑\(yùn)用超聲探查留置的浮針,可見針尖已刺入深筋膜層(見圖3)。而超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的浮針治療則避免了此類事件的發(fā)生;其次超聲可以明確局部病變、神經(jīng)分布和血管走向,可以避免針刺入血管等并發(fā)癥;再次本研究中超聲組留針時(shí)間為4 h而不是傳統(tǒng)浮針的24 h,可以在醫(yī)院留觀結(jié)束后當(dāng)天拔針,有效避免感染等潛在醫(yī)源性并發(fā)癥。而本次研究結(jié)果也證實(shí)浮針針尖在靠近肌層的筋膜層進(jìn)行掃散和短時(shí)間留針可以有效治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

    表2 病人治療前后NRS評(píng)分比較

    圖3 浮針針尖位于深筋膜層時(shí)的超聲圖(上方三個(gè)細(xì)箭所指為浮針,針尖到達(dá)肌層上方深筋膜層,引起病人不適和療效欠佳。粗箭頭所指為深筋膜)

    可視化是疼痛治療的趨勢(shì),超聲引導(dǎo)下浮針筋膜層松解治療PHN,操作簡(jiǎn)單、療效確切,可以推廣至廣大基層醫(yī)院;不需要局部注射激素等藥物,可以避免病人的恐懼;借鑒了中醫(yī)瑰寶針刺的方法,運(yùn)用現(xiàn)代超聲技術(shù),西為中用,中西結(jié)合,能更進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)針刺技術(shù)。

    本課題的不足之處在于未納入C6水平以上PHN病人,也沒(méi)有從機(jī)理上去闡述其鎮(zhèn)痛原理。本研究也未納入會(huì)陰部PHN病人,可能存在一定的偏倚,且本研究的觀察終點(diǎn)為療程結(jié)束后6個(gè)月,未進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。對(duì)于超聲引導(dǎo)下浮針淺筋膜層治療PHN及其他疾病,還需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)一步闡述。

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