單純?nèi)橄賹?dǎo)管原位癌（DCIS）MRI特征與HER2表達(dá)及病理核分級(jí)的相關(guān)性研究

韓露，張偉，王慧穎，劉丹青，郭啟勇

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是起源于終末導(dǎo)管及小葉的非浸潤性乳腺腫瘤，以非腫塊性病變表現(xiàn)為主，早期發(fā)現(xiàn)早期治療預(yù)后非常好，5年生存率可達(dá)99.9%[1]，乳腺X線攝影以其對(duì)鈣化高度敏感的優(yōu)勢(shì)，一直是DCIS篩查的重要手段。但是，對(duì)于非鈣化性DCIS及病變的確切范圍顯示尤不理想。MRI以其強(qiáng)大的軟組織分辨優(yōu)勢(shì)，對(duì)病變本身及病變范圍的評(píng)估更準(zhǔn)確，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)多灶性、多中心病變以及對(duì)側(cè)乳腺情況。多參數(shù)、多序列MR掃描可部分反映病變的生物學(xué)特性，為臨床診斷、治療方法的選擇及預(yù)后評(píng)估提供有意義的信息，本研究旨在探討單純DCIS的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR特征及其與HER2表達(dá)、病理核分級(jí)的相關(guān)性。

材料與方法

1.一般材料

搜集中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2011年1月-2014年6月手術(shù)病理證實(shí)、術(shù)前接受乳腺增強(qiáng)MR檢查，術(shù)后進(jìn)行病理及免疫組化分析的單純DCIS 28例（不包括浸潤性導(dǎo)管癌伴DCIS及DCIS伴微浸潤）。均為女性，年齡22～73歲，平均年齡（47.4±10.2）歲。

2.設(shè)備與檢查方法

采用GE3.0T磁共振，乳腺表面專用線圈。受檢者俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂。常規(guī)掃描序列包括FSE T1WI軸面：TR 360ms，TE 7.4ms；FSE T2WI脂肪抑制軸面：TR 5080ms，TE 100ms，層厚5mm，層間距0mm，矩陣512×512。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：采用3D快速梯度回波序列，雙側(cè)乳腺橫斷面及矢狀面成像：TR 7.4ms，TE 4.2ms，層厚2mm，無間隔掃描，反轉(zhuǎn)角15°，激勵(lì)次數(shù)1次，矩陣512×512，視野240mm。DWI采用單次激發(fā)回波平面成像技術(shù)，TR 4000ms，TE 82ms，視野340mm，層厚5mm，層間距0，b值為800s／mm2。對(duì)比劑采用Gd-DTPA，應(yīng)用高壓注射器以2～3mL／s的流速10s內(nèi)快速團(tuán)注。將采集圖像傳輸至GE ADW4.2工作站，將病灶早期強(qiáng)化最明顯的區(qū)域（避開肉眼可見的囊變、出血及壞死區(qū)）選為感興趣區(qū)，繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，并在同側(cè)正常腺體組織內(nèi)選取相同大小的區(qū)域作為對(duì)照。

3.影像評(píng)估

由兩名專門從事乳腺診斷的放射科醫(yī)師參照BIRADS標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析圖像。非腫塊樣病變分析病變內(nèi)部強(qiáng)化方式（均勻Homogeneous、不均勻Heterogeneous、集叢Clumped、簇環(huán)Clustered Ring）及分布類型（區(qū)段segmental、區(qū)域regional、線樣導(dǎo)管樣linear／ductal、彌漫diffuse）。根據(jù)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，測(cè)量并計(jì) 算 早 期 強(qiáng) 化 率（early-phase enhancement rate EER），EER＝（SI 1min-SI 0min）／SI0min×100%，早期快速強(qiáng)化EER＞100%，早期中度強(qiáng)化EER50%～100%，早期緩慢強(qiáng)化EER＜50%。腫塊樣病變從形態(tài)、邊緣及內(nèi)部強(qiáng)化方式進(jìn)行分析。

4.病理核分級(jí)及HER2表達(dá)

參照Van Nuys[2]分類法，將DCIS分為高級(jí)別組（Ⅲ級(jí)：高核級(jí)伴或不伴壞死）和非高級(jí)別組（Ⅱ級(jí)：非高核級(jí)伴壞死，Ⅰ級(jí)：非高核級(jí)不伴壞死）。根據(jù)免疫組化分析結(jié)果，HER2蛋白著色3＋為陽性；HER2蛋白著色0或1＋為陰性；HER2蛋白著色2＋，需進(jìn)一步做FISH檢驗(yàn)，HER2基因擴(kuò)增為陽性，HER2基因無擴(kuò)增為陰性[3]。根據(jù)HER2的表達(dá)分為HER2陽性組及HER2陰性組。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Fisher確切概率法分析病變形態(tài)、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線、早期強(qiáng)化率及壞死成分與HER2表達(dá)和病理核分級(jí)之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

28例DCIS中非腫塊樣強(qiáng)化病灶22例（22／28），腫塊樣病灶6例（6／28）。HER2陽性13例，HER2陰性15例，高級(jí)別組18例，非高級(jí)別組10例。早期快速強(qiáng)化25例，延遲期曲線呈平臺(tái)型18例，流出型9例。病理結(jié)果中病灶內(nèi)部伴壞死15例。

1.形態(tài)學(xué)特征

22例非腫塊樣強(qiáng)化病變：①內(nèi)部強(qiáng)化特征：集叢強(qiáng)化18例（18／22），不均勻強(qiáng)化4例（4／22）；②分布類型：區(qū)段分布13例（13／22），區(qū)域分布7例（7／22），線狀導(dǎo)管狀分布1例（1／22），彌漫分布1例（1／22）。6例腫塊樣病灶：不規(guī)則形3例，類圓形3例；邊緣毛刺3例，邊緣分葉3例，不均勻強(qiáng)化3例，環(huán)形強(qiáng)化3例。

2.DCIS MR特征與HER2表達(dá)及病理核分級(jí)關(guān)系（表1）

表1 DCIS MR特征與HER2表達(dá)及病理核分級(jí)關(guān)系

上表表明早期強(qiáng)化率在高級(jí)別組和非高級(jí)別組分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.04），非腫塊樣強(qiáng)化病變內(nèi)部強(qiáng)化方式、分布形式及時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線在各組分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 HER2表達(dá)及壞死與病理核分級(jí)關(guān)系

3.HER2表達(dá)及壞死與病理核分級(jí)關(guān)系（表2）

表2表明壞死在高級(jí)別組、非高級(jí)別組以及HER2陽性組、HER2陰性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高級(jí)別DCIS和HER2陽性DCIS更易伴有壞死；HER2表達(dá)在高級(jí)別組和非高級(jí)別組分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高級(jí)別DCIS更易表達(dá)HER2。

討 論

研究表明[4]MR在DCIS診斷及病變范圍評(píng)估方面的敏感性高于乳腺X線攝影檢查，Baur等[5]對(duì)單純DCIS研究表明MR診斷敏感度79.3%，乳腺X線攝影敏感度69%。因此，掌握DCIS的MR特征，對(duì)診斷和個(gè)性化治療提供重要的參考依據(jù)。

本研究中非腫塊樣強(qiáng)化是單純DCIS最主要的MR表 現(xiàn)（22／28），腫 塊 樣 病 變（6／28），Greenwood等[6]綜合大量文獻(xiàn)，大約60%～81%的DCIS表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，14%～41%表現(xiàn)為腫塊。非腫塊樣強(qiáng)化病變內(nèi)部強(qiáng)化以集叢樣強(qiáng)化最常見（41%～64%），其次是不均勻強(qiáng)化（16%～29%）；非腫塊樣強(qiáng)化病變分布形式以區(qū)段分布最常見（14%～77%），其次是區(qū)域分布（6%～28%）。本研究中集叢樣強(qiáng)化比例略大18／22，不均勻強(qiáng)化4／22，區(qū)段分布13／22，區(qū)域分布7／22，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

圖1 患者，女，49歲，以左乳腫物伴乳頭血性溢液就診。左乳高級(jí)別DCIS，HER2陰性，不伴壞死。a）橫軸面抑脂T1WI增強(qiáng)示左乳非腫塊樣強(qiáng)化，呈區(qū)段樣分布，內(nèi)部集叢樣強(qiáng)化；b）平均ADC值約1.50×10-3 mm2／s；c、d）早期快速強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈平臺(tái)型。

圖2 患者，女，52歲，以左乳腫物就診。左乳高級(jí)別DCIS，HER2陽性，伴壞死。a）橫軸面抑脂T1WI增強(qiáng)示左乳外象限不規(guī)則形腫塊，邊緣多發(fā)毛刺，明顯不均勻強(qiáng)化；b）平均ADC值約1.00×10-3 mm2／s；c、d）早期快速強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈流出型。

時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線反應(yīng)病變?cè)谡麄€(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程中信號(hào)強(qiáng)度的變化，受血流灌注及血流流出等多種因素影響。文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]DCIS早期快速強(qiáng)化最常見，延遲期以平臺(tái)型曲線最常見。本組數(shù)據(jù)中平臺(tái)型曲線18／28，其次是流出型曲線9／28，王岸飛等[8]對(duì)DCIS的研究也表明時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線以平臺(tái)型最常見。目前對(duì)于時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線類型與病理核分級(jí)有無相關(guān)性存在爭議，Jansen等[9]研究表明時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線與病理核分級(jí)無相關(guān)性，但崔曉琳等[10-11]研究表明不同病理分級(jí)DCIS，時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線存在差異。本研究中時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線類型在高級(jí)別組和非高級(jí)別組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線類型與HER2表達(dá)無相關(guān)性。在本組數(shù)據(jù)中，早期強(qiáng)化率在高級(jí)別組和非高級(jí)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本組數(shù)據(jù)較少，有待大樣本研究證實(shí)。

HER2與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是臨床治療、監(jiān)測(cè)及預(yù)后的重要指標(biāo)，是腫瘤靶向治療藥物選擇的一個(gè)重要靶點(diǎn)。研究[12]發(fā)現(xiàn)HER2在DCIS中表達(dá)高于浸潤性癌。本研究發(fā)現(xiàn)HER2表達(dá)與病理分級(jí)相關(guān)，高級(jí)別DCIS易表達(dá)HER2（11／18），我們還發(fā)現(xiàn)壞死成分與病理分級(jí)和HER2表達(dá)相關(guān)，高級(jí)別DCIS和HER2陽性DCIS更易伴有壞死成分，這與Bockstal等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，單純DCIS MR形態(tài)學(xué)具有相對(duì)特異性，主要表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，區(qū)段分布為主；早期快速強(qiáng)化為主，延遲期平臺(tái)型曲線最常見，其次是流出型；高級(jí)別單純DCIS易表達(dá)HER2；且易伴有壞死成分。

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