試論基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度

文| 張 煒

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的問題

1.多險(xiǎn)種政策及不同實(shí)施方案并行。為了進(jìn)一步擴(kuò)大參保覆蓋人群，地方政府設(shè)計(jì)并提供了多種可供選擇的險(xiǎn)種，雖然初衷是好的，但是在具體落實(shí)時(shí)不同的對象因?yàn)樯矸莸牟町惱U費(fèi)基數(shù)、給付標(biāo)準(zhǔn)等方面存在較大差異，不僅增加了管理難度而且也制約了居民參保的積極性。特別是對于流動性較強(qiáng)的農(nóng)民工，由于其參保身份容易發(fā)生變動，因此具體按照何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)目前來看還沒有一套行之有效的標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，即便是同一險(xiǎn)種在收取費(fèi)用時(shí)也會因?yàn)榈貐^(qū)差異，出現(xiàn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距明顯的情況。多險(xiǎn)種、多方案、多標(biāo)準(zhǔn)成為制約基本醫(yī)保一體化發(fā)展的重要障礙。

2.不同險(xiǎn)種的保障待遇不公平。不同險(xiǎn)種因?yàn)槔U費(fèi)水平存在差異，能夠提供的保險(xiǎn)范圍和保障水平存在較大差異，這也違背了參保公平性的原則。例如在保險(xiǎn)繳費(fèi)數(shù)額上，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民所繳納的費(fèi)用依次降低；同樣的城鎮(zhèn)職工享受到的醫(yī)保待遇也要高于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，這種情況的存在會促使很多群眾通過多繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的方式以期獲得更高的醫(yī)療保障。但是鑒于目前碎片化低層次的區(qū)級統(tǒng)籌及不同醫(yī)保政策的分裂化運(yùn)行，加上其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充能力和適應(yīng)范圍仍然有限，種類也相對較少，勢必倒逼基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇的改善。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平不高。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行管理和統(tǒng)籌服務(wù)上目前來看也存在一些問題：第一，多頭管理導(dǎo)致職責(zé)交叉，存在管理資源浪費(fèi)的情況，或是因?yàn)闇贤ú粫吵霈F(xiàn)管理死角，不能很好的為群眾提供滿意、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)?，F(xiàn)階段負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的部門主要是人保和衛(wèi)生，兩部門由于業(yè)務(wù)重心、管理職能上缺少有效的銜接，造成了整體管理水平的低效。第二，基金管理上缺乏協(xié)調(diào)性，多數(shù)情況下只關(guān)心本轄區(qū)內(nèi)的基金使用和管理，而區(qū)域之間缺乏協(xié)調(diào)共濟(jì)也在一定程度上影響了基金的增值。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度的核心要素

1.管理服務(wù)一體化。針對當(dāng)前不同地區(qū)基本醫(yī)保制度存在服務(wù)流程不統(tǒng)一的問題，要進(jìn)一步理順管理服務(wù)的步驟，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)一體化。其內(nèi)涵主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一是在堅(jiān)持上級領(lǐng)導(dǎo)、服從上級安排的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地區(qū)尤其是基層地區(qū)的實(shí)際情況，制定更加詳細(xì)的管理辦法，真正讓群眾享受到良好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其二是制定統(tǒng)一的醫(yī)保管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，便于進(jìn)行量化考核，既可以發(fā)揮督促、激勵作用又能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理服務(wù)中存在的不足，進(jìn)而積累經(jīng)驗(yàn)、不斷改正推進(jìn)管理服務(wù)一體化水平的提升。

2.信息系統(tǒng)一體化。醫(yī)保信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)，首先要實(shí)現(xiàn)所有參保人員信息的全面收集和動態(tài)更新。要確保將所有參保人員的基本信息全部記錄在內(nèi)，同時(shí)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)全網(wǎng)監(jiān)控參保人員的繳費(fèi)、就醫(yī)、購藥等信息，并且將這些信息實(shí)時(shí)的同步到信息系統(tǒng)中，這樣可以方便管理人員隨時(shí)掌握參保人群的動態(tài)，從而提供更加具有針對性、個(gè)性化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其次，依托信息系統(tǒng)一體化實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的充分共享，將社會保障卡、診療卡、健康卡等進(jìn)行“多卡合一”，參保人員只需要手持一卡就可以享受全部的醫(yī)療服務(wù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度的實(shí)踐策略

1.破除壁壘，推行“三合一”管理模式。積極探索覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的多層次的全民醫(yī)療保障體系，推動三項(xiàng)醫(yī)保制度整合銜接，促進(jìn)城鄉(xiāng)實(shí)行籌資、補(bǔ)償、定點(diǎn)醫(yī)療多部門管理逐步轉(zhuǎn)向統(tǒng)一管理，即職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”統(tǒng)一由一個(gè)部門管理，最終實(shí)現(xiàn)“人人公平享有健康保障”的目標(biāo)。

2.通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)。在城鎮(zhèn)化發(fā)展背景下人員異地流動速度明顯加快，如何為異地就診的患者提供公平而便捷的醫(yī)保服務(wù)，也是完善基本醫(yī)保一體化制度的重要內(nèi)容。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，將線下網(wǎng)點(diǎn)聯(lián)結(jié)起來形成一個(gè)區(qū)域性的信息管理網(wǎng)絡(luò)，為參保人員提供異地就醫(yī)服務(wù)。例如，將轄區(qū)內(nèi)的零售藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等全部納入管理網(wǎng)絡(luò)，確保病患能夠就近買藥、就醫(yī)。

3.深化垂直管理與屬地管理的深度結(jié)合。為了整治以往基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的多部門權(quán)責(zé)交叉問題，在積極部署新的基本醫(yī)保一體化制度的過程中，應(yīng)當(dāng)建立與之匹配的新型管理模式。采用“垂直管理+屬地管理”相結(jié)合的模式，既可以規(guī)避垂直管理模式下存在的上下級信息傳遞不靈活的問題，又能夠解決基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自為政的弊端。通過深化垂直與屬地混合管理模式，進(jìn)一步提升監(jiān)管力度，讓所有參保人員享受到公平的醫(yī)保服務(wù)，這對于推進(jìn)基本醫(yī)保一體化制度的落實(shí)也有積極作用。

結(jié)語

在我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善的背景下，繼續(xù)深化和持續(xù)推行基本醫(yī)保的一體化制度，構(gòu)建全國統(tǒng)一的公共醫(yī)保服務(wù)體系成為現(xiàn)階段的一項(xiàng)重要任務(wù)。面對改革道路上的一系列障礙要重點(diǎn)從破除管理機(jī)制弊端上出發(fā)，充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，通過理順醫(yī)保管理體制機(jī)制、建立管理服務(wù)一體化網(wǎng)絡(luò)、搭建信息服務(wù)平臺讓更多的參保人員無差別的享受醫(yī)保服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的一體化、均等化。