分級診療推進中的醫(yī)保支付制度改革

文| 李 巖

醫(yī)保支付制度改革是加快推進分級診療落實的關(guān)鍵舉措之一，根據(jù)主體的不同可以分為需方引導(dǎo)型和供方引導(dǎo)型，前者主要是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)層級、水平的不同實行差異化報銷政策，后者則采取根據(jù)病種不同制定分級付費標(biāo)準(zhǔn)等。雖然醫(yī)保支付制度經(jīng)過多次調(diào)整和改革優(yōu)化，在支持分級診療實施中發(fā)揮了顯著作用，但是我們也應(yīng)當(dāng)看到不同地區(qū)的醫(yī)保支付政策存在較大差異，各省之間甚至是省內(nèi)各市之間都未能形成有效的協(xié)同機制，在這一背景下探究醫(yī)保支付改革的完善策略具有重要意義。

分級診療推進中醫(yī)保支付制度的改革

（1）按照分級診療需求調(diào)整醫(yī)保支付方式。將本省或本市的所有醫(yī)療機構(gòu)按照級別的不同，確定診治病種的范圍并結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟水平、醫(yī)療條件等確定不同病種的定額付費標(biāo)準(zhǔn)。目前常見的支付形式有：總額控制付費，在部分地區(qū)開展按照人頭付費和按病種付費的工作；按照簽約人頭和就診人頭對社區(qū)進行付費等。這一舉措的實施主要在于規(guī)范基層醫(yī)療單位，解決了基層地區(qū)因為監(jiān)督不到位而存在的收費不規(guī)范、不統(tǒng)一的問題，對鼓勵病患進行基層首診有促進作用。（2）實行差別化的醫(yī)保報銷比例。差異化的醫(yī)保報銷在具體實施中分為兩種情況：其一是因為醫(yī)療機構(gòu)層級不同，采取的報銷比例有所差異，層級越高的報銷比例越低。例如住院補償標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院的報銷比例最高可達90%，而同類情況下三級醫(yī)院的最高報銷比例只有55%，這樣就鼓勵更多非重疾病患在一二級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)就診。其二是根據(jù)是否按照分級診療程序就醫(yī)，對于那些沒有經(jīng)過“基層首診”直接到三級醫(yī)院就診的，屬于違反分級診療的就醫(yī)程序，報銷比例予以降低，通常降低比例在10%-30%之間。（3）重新設(shè)定醫(yī)保報銷起付線。目前實行的醫(yī)保起付線，根據(jù)年齡、身份、戶口等各類因素的不同，起付線的標(biāo)準(zhǔn)也有較大的差異，例如病患身份為學(xué)生的，三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，而一級醫(yī)院則不設(shè)起付線。在分級診療推進中重新劃定醫(yī)保報銷起付線，例如從上級醫(yī)院向下級轉(zhuǎn)診，除了免除掛號費外一律取消醫(yī)保報銷起付線，如某普通病患從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)向二級醫(yī)院，原來仍然需要達到300元的起付線，重新設(shè)定后不設(shè)起付線。

分級診療推進醫(yī)保支付改革遇到的問題

1.參保人員的積極性和支持度不高。在醫(yī)保支付改革中，通過實施一系列的醫(yī)保政策在某種程度上可以起到約束病患遵循分級診療程序、優(yōu)先考慮基層首診的效果，但是也必須認(rèn)識到，醫(yī)療服務(wù)具有需求彈性小的特點，帶來的影響效果不明顯。對于高收入群體來說，新的醫(yī)保政策對于他們來說優(yōu)惠措施聊勝于無，仍然會選擇跨越基層醫(yī)療機構(gòu)或一級醫(yī)院直接選擇三級醫(yī)院，還有一些患者對于基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、水平等不滿意，現(xiàn)有的醫(yī)保激勵措施對他們產(chǎn)生的激勵效應(yīng)不高。

2.基層醫(yī)療機構(gòu)的簽約服務(wù)費補償機制不完善。基層醫(yī)療機構(gòu)通過家庭醫(yī)生向社區(qū)或轄區(qū)內(nèi)的群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，并收取一定的簽約服務(wù)費。這一費用由全市統(tǒng)一劃定標(biāo)準(zhǔn)，但是在推行分級診療之后如何向簽約家庭醫(yī)生提供補償，現(xiàn)階段來看還沒有一個完善的機制和嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。有一些地方是由政府財政劃撥提供補助的方式來支付，但是近年來老齡化人群規(guī)模擴大，地方政府面臨的財政負(fù)擔(dān)加重，除此之外現(xiàn)行的處方藥“急三慢七”式的政策也不能滿足慢性病管理的需求，醫(yī)保支付方式亟需調(diào)整。

適應(yīng)分級診療的醫(yī)保支付制度改革策略

1.鼓勵群眾患者支持和參與分級診療。結(jié)合上文分析可知，現(xiàn)行的一些醫(yī)保報銷政策由于對病患的激勵作用不明顯，導(dǎo)致分級診療的實施與推進受到了障礙，為此必須要深入剖析政策失靈的具體原因，進而通過政策優(yōu)化讓患者能夠自覺的按照規(guī)定程度接受診療。一種建議措施是在拉大現(xiàn)有報銷比例之間差距的同時，可以探索構(gòu)建按照就醫(yī)路徑和臨床路徑的差別化報銷比例，實現(xiàn)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理和對患者的激勵作用。

2.鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)通過簽約將慢病納入管理。對于基層醫(yī)療機構(gòu)來說，通過全科醫(yī)生簽約來實現(xiàn)社區(qū)首診，全科醫(yī)師或家庭醫(yī)師（如健康管理師）的簽約服務(wù)費應(yīng)考慮納入應(yīng)報支付的范疇。從群眾角度來說，對于慢病也沒有特別急迫的需求到高級醫(yī)院就診，相比之下基層醫(yī)療機構(gòu)也能夠提供慢病診療的絕大部分服務(wù)，并且在價格方面更有優(yōu)勢，成為他們的首選。

結(jié)語

當(dāng)前我國醫(yī)保支付改革正進入關(guān)鍵期，既取得了顯著的改革成效同時也仍然面臨諸如病患不按程序診療等問題，下一步要繼續(xù)優(yōu)化分級診療的相關(guān)制度，例如實現(xiàn)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理、深化差異化報銷等，同時重點保障基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)師的權(quán)益，將慢病納入醫(yī)保支付范疇，致力于為病患提供便利的服務(wù)。只有協(xié)調(diào)好病患及醫(yī)院之間的關(guān)系，滿足雙方的利益需求才能讓醫(yī)保支付制度改革順利進行，分級診療才得到推廣。