一例不明原因手足腫脹、瘀斑導(dǎo)致左下肢壞死患兒的護(hù)理體會(huì)

吳艷麗，李明娥*，劉婷婷，陳明芝，張麗玉

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

皮下出血是一種病癥，大于5mm的皮下出血?jiǎng)t稱為瘀斑，肢體壞死常見(jiàn)于筋膜間室綜合癥[1]。2020年3月，我院收治一例不明原因手足腫脹、瘀斑導(dǎo)致左下肢壞死患兒，實(shí)施了針對(duì)該患兒的手足腫脹、瘀斑及下肢切開(kāi)減張術(shù)后等一系列的護(hù)理，效果滿意，總結(jié)如下：

1 病例分析

患兒，女，5歲因發(fā)熱2天，手足腫脹、瘀斑8小時(shí)于2020年3月20日23:50轉(zhuǎn)入我院兒童重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)入后查體：T36.4℃，P96次/分，R18次/分，BP119/83mmHg，W20kg，神志清，精神欠佳，雙側(cè)頸部觸及腫大淋巴結(jié)，較大者約4.0cm×2.0cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，觸痛，無(wú)明顯波動(dòng)感。雙足及右手掌可見(jiàn)大片瘀斑（左足約8.0cm×10.0cm，右足約5.0cm×8.0cm，右手約3.0cm×5.0cm），融合成片，略高起于皮面，局部皮溫不高，足背動(dòng)脈可觸及。伴疼痛，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分4分。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)WBC46.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.9%,免疫凝血：D-二聚體1.87g/LE，凝血酶原時(shí)間27.4S，纖維蛋白原含量測(cè)不出，凝血活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)不出?；純焊腥局?，凝血示PT、D-二聚體明顯升高，APTT、纖維蛋白原含量測(cè)不出，不排除重度感染引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）[4]可能。轉(zhuǎn)入后給予了咪達(dá)唑侖微量泵泵入（生產(chǎn)批號(hào)：20190803，起始劑量1ug/kg.min，隨調(diào)）鎮(zhèn)靜，枸櫞酸芬太尼微量泵持續(xù)泵入（生產(chǎn)批號(hào):91D08071，1ug/kg.min）鎮(zhèn)痛。3月21號(hào)患兒雙足及右手掌可見(jiàn)大片瘀斑較之前增大（左足約10.0cm×15.0cm，右足約8.0cm×11.0cm，右手約5.0cm×7.0cm），融合成片，略高起皮面，左足為著，肢端涼（見(jiàn)圖1、圖2）。患兒疼痛明顯，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分9分。血栓彈力圖示凝血因子激活時(shí)間20.6min，EB病毒衣殼抗原lgG58.5U/ml,EB病毒衣殼抗原lgM0.99U/mL,降鈣素原154ng/ml,肺炎支原體弱陽(yáng)性(±),雙上肢、雙下肢動(dòng)靜脈超聲示未見(jiàn)明顯異常。3月22號(hào)，D-二聚體66.26g/LE，凝血酶原時(shí)間13.8S，纖維蛋白原含量0.6g/L，凝血活化部分凝血活酶時(shí)間27.5s，診斷DIC成立?；純禾弁磩×遥現(xiàn)LACC疼痛評(píng)分10分。患兒肢端循環(huán)差，淤血面積進(jìn)展快，伴有局部血皰形成，局部張力高，左側(cè)足背動(dòng)脈觸摸不到，雙下肢出現(xiàn)缺血性壞死可能，即刻行下肢切開(kāi)減張術(shù)，充分減張后右足及小腿張力明顯緩解，末梢皮溫明顯改善，毛細(xì)血管反映恢復(fù)正常，雙側(cè)沖洗消毒后無(wú)菌敷料包扎。后患兒疼痛略緩解，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分降至6分。

患兒轉(zhuǎn)入兒童重癥醫(yī)學(xué)科18天內(nèi)共輸注血漿400ml及冷沉淀8u補(bǔ)充凝血因子；去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞1.5u改善貧血；靜注人免疫球蛋白（生產(chǎn)批號(hào)201911036）30g調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力；人血白蛋白(生產(chǎn)批號(hào)：95001111)20g減少組織滲出。給予人纖維蛋白原（生產(chǎn)批號(hào)：B20181147，0.5g/次）共1.5g微量泵泵入補(bǔ)充纖維蛋白原；前列地爾注射液（生產(chǎn)批號(hào)：1906282，10ug/次）共30ug改善微循環(huán)障礙；烏司他丁（生產(chǎn)批號(hào)：031909193,10萬(wàn)單位/qd）靜脈輸液18天穩(wěn)定細(xì)胞膜；肝素鈉注射液(生產(chǎn)批號(hào)：1200402，100單位/ml.h)微量泵泵入13天抗凝治療。給予美羅培南（生產(chǎn)批號(hào)：62191201，0.6g/q8h）聯(lián)合萬(wàn)古霉素靜脈輸液抗感染治療5天；后調(diào)整為頭孢哌酮鈉舒巴坦（生產(chǎn)批號(hào)：CN5510，0.8g/q8h）+甲硝唑（生產(chǎn)批號(hào)：8C191126035，30mlq8h）+萬(wàn)古霉素（生產(chǎn)批號(hào)：D180872，0.25g/q8h）靜脈輸液抗感染8天，給予阿昔洛韋（生產(chǎn)批號(hào)200102-2，0.2g/q8h）靜脈輸液抗病毒治療15天后，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)，體溫降至正常，疼痛評(píng)分降至1分，4月3號(hào)WBC11.5×109/L，N%76%，左下肢末端發(fā)黑，指端涼，右下肢肢端暖?；純河?月8號(hào)體溫正常，進(jìn)食睡眠可，生命體征穩(wěn)定.

2 創(chuàng)面處理：

3 月24日、26日第2、3次換藥，患兒雙足創(chuàng)面均可見(jiàn)滲血滲液，足部可見(jiàn)多發(fā)壞死肌肉，呈黑色；3月28日第4次換藥，見(jiàn)部分左足趾出現(xiàn)灰黑色，質(zhì)硬，足背及小腿部分皮膚出現(xiàn)黑、硬表現(xiàn)，滲出不多，右腿切開(kāi)減張?zhí)庍吘壊糠职l(fā)黑壞死；局部繼續(xù)采用納米銀敷料予以保護(hù)，外層使用無(wú)菌紗布敷料覆蓋。 3 月 31日第 5次換藥，右小腿創(chuàng)面邊緣有上皮爬行。繼續(xù)局部處理雙腿創(chuàng)面采用納米銀敷料內(nèi)敷，無(wú)菌紗布敷料外敷。 4月 3日第 6次換藥，右小腿創(chuàng)面干痂形成，散在肉芽組織生長(zhǎng)；左小腿創(chuàng)面滲液量少，左下肢遠(yuǎn)端及足部大部分皮膚發(fā)黑壞死，質(zhì)硬，殘留左足外踝側(cè)少許正常皮膚。經(jīng)燒傷科會(huì)診，于 4 月 8日轉(zhuǎn)入燒傷科行擇期手術(shù)治療。

09.22當(dāng)日20:00左下肢仍可見(jiàn)數(shù)枚血皰形成，部分水皰逐漸干癟，左足及小腿切開(kāi)處全層皮膚青紫發(fā)黑，皮下脂肪水腫發(fā)黑，可見(jiàn)滲血，觸摸足部及小腿下段張力較前緩解，但皮溫低，足背動(dòng)脈仍不能觸及。右足及小腿張力明顯緩解，末梢皮膚溫暖。采取了用無(wú)菌生理鹽水將局部清洗干凈，內(nèi)層抗菌銀離子敷料覆蓋，外層使用無(wú)菌紗布外敷。抬高患肢保持切口敷料清潔干燥；觀察滲液情況，敷料是否浸濕，末梢肢體循環(huán)等情況。銀離子敷料可在30分鐘達(dá)到抑菌效果，有效期長(zhǎng)達(dá)7天，提高治療效果，減少換藥次數(shù)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

3 體溫護(hù)理

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物。注意觀察藥物的療效、患兒出汗情況及尿量變化。

4 中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的護(hù)理

采用倒U形固定中心靜脈導(dǎo)管，有效降低局部感染率及脫管率，交接班均評(píng)估導(dǎo)管功能，保持管路通暢。

5 心理護(hù)理

患兒病情引發(fā)疼痛及環(huán)境陌生、儀器等可能導(dǎo)致患兒睡眠剝奪，患兒父母分離性焦慮情緒；患兒后期對(duì)于壞死肢體導(dǎo)致的不適與自卑，面對(duì)種種問(wèn)題護(hù)理人員及時(shí)的給予疏導(dǎo)，陪伴、給患兒講故事、一起動(dòng)手做游戲，患兒在護(hù)士阿姨的陪伴下，親切的稱護(hù)士阿姨為“媽媽”，增加患兒安全感及自信心。

6 體 會(huì)

針對(duì)患兒，需要護(hù)理人員正確選擇合適的疼痛評(píng)估工具[2]，動(dòng)態(tài)、持續(xù)、嚴(yán)密觀察病情變化，并及時(shí)反映給臨床醫(yī)師，以期做到醫(yī)護(hù)密切配合，提早發(fā)現(xiàn)危及生命安全的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行處理，從而挽救患兒性命。