當(dāng)前國內(nèi)乳房再造的幾個(gè)原則與技術(shù)問題

欒杰

經(jīng)過廣大整形外科醫(yī)生和乳腺外科醫(yī)生的不斷努力，乳房再造的觀念在國內(nèi)得到廣泛的傳播。越來越多的乳腺癌病人開始逐步接受乳房再造的理念，乳房再造手術(shù)數(shù)量迅速增長。然而，許多醫(yī)生在缺乏系統(tǒng)的整形外科專科培訓(xùn)、缺乏整形外科醫(yī)生指導(dǎo)下盲目開展乳房再造，導(dǎo)致再造失敗的案例屢見不鮮。不僅影響病人的生存質(zhì)量，更嚴(yán)重影響了病人對(duì)乳房再造的信心，引起其他乳腺癌病人對(duì)乳房再造的誤解。以下僅就幾個(gè)常見的誤區(qū)談一下自己的觀點(diǎn)。

一、把乳房再造當(dāng)作一次手術(shù)

在一些外科醫(yī)生看來，“整形外科技術(shù)很簡單”，“乳房再造不過是一次應(yīng)用整形外科技術(shù)的外科手術(shù)”，這恰恰是缺乏基本的整形外科理念，沒有領(lǐng)會(huì)和把握整形外科基本原則的表現(xiàn)。在這種觀念引導(dǎo)下，不可能得到理想和滿意的結(jié)果，反而會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至破壞再次手術(shù)的基礎(chǔ)條件。

乳房再造是一系列整形外科技術(shù)和步驟的集成。與其他外科手術(shù)不同，大多數(shù)修復(fù)再造整形外科手術(shù)基礎(chǔ)條件差、治療方法復(fù)雜、技術(shù)難度大，多需要分期進(jìn)行。缺損越嚴(yán)重，再造效果要求越高，手術(shù)分期越多。因此，需要從治療初始制定一個(gè)完整的治療方案，這是整形外科的一個(gè)重要原則。

乳房再造包含了多個(gè)整形外科元素，如位置、輪廓、皮膚軟組織厚度及松弛度、體積及其分布、瘢痕的位置層次方向及張力、乳頭乳暈復(fù)合體的位置等。每一個(gè)元素常需要運(yùn)用不同的組織、不同的技術(shù)。當(dāng)有多個(gè)問題需要解決，多個(gè)元素?zé)o法同時(shí)控制的時(shí)候，分期手術(shù)是最合理的解決方案。例如，采用乳房假體進(jìn)行再造時(shí)，軟組織覆蓋是一個(gè)重要的基本條件，但臨床普遍會(huì)遇到組織覆蓋條件不足的問題。如果即刻應(yīng)用背闊肌肌(皮)瓣增加假體覆蓋組織厚度，則同期難以對(duì)所需假體的體積做出正確的估算，很難在保證組織厚度的同時(shí)從外形與體積上獲得理想的對(duì)稱性。

乳房再造的美學(xué)效果是乳房再造計(jì)劃和一切措施的出發(fā)點(diǎn)。無論采用幾期手術(shù)，都應(yīng)該基于病人的意愿和基礎(chǔ)條件，并使病人的利益最大化。整形外科醫(yī)生必須對(duì)每一步治療的目的、解決的問題、采用的手段、預(yù)期的效果、意外及補(bǔ)救措施有一個(gè)明確的分析、合理的規(guī)劃和準(zhǔn)確的預(yù)判。同時(shí)，要對(duì)病人進(jìn)行正確的教育，使病人對(duì)手術(shù)次數(shù)和治療周期有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)。不恰當(dāng)?shù)馗嬷∪恕叭榉吭僭焓且淮问中g(shù)”的觀念會(huì)給病人產(chǎn)生錯(cuò)誤的引導(dǎo)，也是導(dǎo)致后期病人放棄后續(xù)治療的重要原因。盡管減少手術(shù)次數(shù)是病人和整形外科醫(yī)生的共同愿望，但不能把“病人要求不高”、“病人不接受多次手術(shù)”當(dāng)做不負(fù)責(zé)任的托辭。

二、盲目放置組織擴(kuò)張器

有些外科醫(yī)生把乳腺癌切除同期放置擴(kuò)張器當(dāng)成了一個(gè)簡單的操作，完全不考慮是否有條件放置擴(kuò)張器，也不考慮將來是否有條件進(jìn)行下一步再造，甚至根本不考慮將來取出擴(kuò)張器后用何種方法進(jìn)行再造，以為放置了擴(kuò)張器就萬事大吉。

選擇放置組織擴(kuò)張器，通常是出于因腫瘤學(xué)原因、放療的原因或者是技術(shù)上的原因無法即刻放置假體。必須認(rèn)識(shí)到，在乳腺癌切除后放置組織擴(kuò)張器通常是無法進(jìn)行即刻乳房再造的無奈之舉。實(shí)際上，隨著近年來保留皮膚的單純?nèi)橄偾谐夹g(shù)的廣泛開展，相當(dāng)一部分病人是有條件進(jìn)行即刻乳房再造的。在即刻再造中，無論組織條件、手術(shù)便利性和病人感受都是最好的，因此在切除乳腺癌的同時(shí)完成乳房再造是獲得最佳乳房再造效果的最佳時(shí)機(jī)。

必須認(rèn)識(shí)到，在即刻乳房再造中放置擴(kuò)張器的目的不是為了“產(chǎn)生額外的皮膚組織”，而是替代假體占據(jù)乳腺切除后的組織空間，維持皮膚軟組織的面積，為后續(xù)的再造保留最佳的組織條件。必須認(rèn)識(shí)到，擴(kuò)張的作用在缺乏硬組織支撐的部位是非常有限的。用擴(kuò)張的方法獲得乳房再造所需的皮膚軟組織是有代價(jià)的，這個(gè)代價(jià)就是犧牲再造的效果和增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括犧牲外觀、皮膚軟組織的彈性和厚度和對(duì)稱性。因此，整形外科醫(yī)生必須準(zhǔn)確評(píng)估皮膚軟組織缺損的程度，正確地應(yīng)用擴(kuò)張器保留最佳的組織條件，使皮膚軟組織的厚度、彈性、面積以及各美學(xué)單元的位置關(guān)系盡可能不受到破壞。

擴(kuò)張器是一個(gè)暫時(shí)性的治療手段。在一期置入擴(kuò)張器之前，整形外科醫(yī)生必須基于腫瘤學(xué)治療情況和病人的整形外科條件對(duì)擴(kuò)張后乳房再造方案所做出的一個(gè)基本判斷，所做的選擇必須最有利于最終的再造效果。選擇擴(kuò)張器的規(guī)格尺寸必須依據(jù)將來可能放置的假體的型號(hào)規(guī)格，而不是根據(jù)切除乳腺后殘留腔隙的大?。环胖脭U(kuò)張器時(shí)就必須對(duì)置入腔隙進(jìn)行調(diào)整，而不能等到擴(kuò)張完成后再重新調(diào)整假體置入腔隙；擴(kuò)張完成時(shí)的注水容量也不等于需要置換的假體的體積。這些判斷有賴于整形外科醫(yī)生對(duì)整形外科原則的把握和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

術(shù)后放療對(duì)擴(kuò)張器被覆皮膚軟組織的損害是巨大和無法挽回的，放療后的擴(kuò)張器包膜通常必須去除，會(huì)使因放療變薄的皮膚軟組織覆蓋雪上加霜。因此，如果確定術(shù)后需要放療，整形外科醫(yī)生必須對(duì)將來的再造方案進(jìn)行審慎的評(píng)估。擴(kuò)張器并不能抵抗放療的損害，也無法改變放療對(duì)再造結(jié)果的破壞。

在乳腺癌切除同時(shí)盲目放置擴(kuò)張器，是導(dǎo)致近年臨床上大量擴(kuò)張器放置后因不具備后續(xù)再造條件而作廢失敗的一個(gè)重要原因。放置了擴(kuò)張器只不過是揚(yáng)起了風(fēng)帆，能否順利地到達(dá)彼岸不僅取決于是否有帆，還取決于帆張開的是否到位，方向是否正確以及后期精準(zhǔn)的調(diào)控。整形外科醫(yī)生必須意識(shí)到，并非所有的乳腺癌切除后的病人都適合即刻置入擴(kuò)張器，置入擴(kuò)張器也未必是乳房再造的最佳選擇。

三、盲目在即刻乳房再造中不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用“整形外科技術(shù)”

“將整形外科技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌切除外科治療過程之中”一直是我們倡導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作精神，前提是：(1)堅(jiān)持腫瘤學(xué)原則第一，整形外科原則第二；(2)充分掌握整形外科技術(shù)的應(yīng)用原則和技巧。

近年來，有些外科醫(yī)生在不掌握整形外科基本技術(shù)的情況下，盲目將所謂整形外科技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌切除過程當(dāng)中。例如，在未經(jīng)科學(xué)論證的前提下，在即刻乳腺癌切除同期進(jìn)行自體脂肪移植填充，不僅無法明確是否增加了腫瘤學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，從整形外科角度也是極不合理的。大量研究表明，脂肪顆粒成活有賴于受區(qū)良好的組織條件，包括充足的組織容量和豐富的血供。而在乳腺癌切除即刻，這兩個(gè)條件恰恰是最差的。因?yàn)榧纯淘僭熘衅ぐ旰穸炔蛔?、血運(yùn)不可靠，同期進(jìn)行脂肪移植不僅因受區(qū)組織太薄移植量有限，難以取得滿意的效果，而且增加了皮瓣血供不良甚至壞死的風(fēng)險(xiǎn)，更浪費(fèi)了病人有限的脂肪資源。單純進(jìn)行乳腺癌切除后即刻脂肪移植的臨床研究，如果沒有二期脂肪移植做為對(duì)比，其效果評(píng)價(jià)也是沒有意義的。

在乳腺癌切除的外科治療中引入整形外科技術(shù)，必須建立在兩個(gè)專業(yè)密切合作的基礎(chǔ)之上。乳腺外科醫(yī)生的職責(zé)更多的應(yīng)是為整形外科技術(shù)的開展創(chuàng)造條件，隨著整形外科技術(shù)在乳腺癌治療中的應(yīng)用，研究整形外科技術(shù)對(duì)乳腺癌治療以及對(duì)腫瘤學(xué)預(yù)后的影響，是乳腺外科與整形外科共同面臨的新課題。兩個(gè)專業(yè)必須保持密切合作，才能獲得最佳的臨床治療效果，給病人帶來最大利益。