小柴胡湯在臨床中的應(yīng)用體會(huì)

孫世文，張士偉，張淑俠

（1.吉林省通榆縣中醫(yī)院，吉林 通榆 137200；2.吉林省德惠市中醫(yī)院，吉林 德惠 130300；3.吉林省通榆縣第一醫(yī)院，吉林 通榆 137200）

小柴胡湯源自《傷寒雜病論》，為中醫(yī)十大名方之一，具有和解少陽(yáng)、和胃降逆、扶正祛邪的功效。此方應(yīng)用至今，依舊備受臨床大家寵愛(ài)。但小柴胡湯的作用，很多人卻未真正全部領(lǐng)悟，筆者通過(guò)多年臨床實(shí)踐，再次重溫經(jīng)典學(xué)習(xí)，深有感悟，現(xiàn)將小柴胡湯臨證應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

組成：柴胡半斤（24 g），黃芩三兩（9 g），人參三兩（9 g），半夏洗半升（9 g），甘草炙（9 g），生姜切三兩（9 g），大棗擘十二枚（4枚）

用法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。（現(xiàn)代用法：水煎服）

功用：和解少陽(yáng)

加減：若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實(shí)一枚；若渴，去半夏，加栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。

筆者臨床診療病人，用方十分推崇小柴胡湯，且在臨床應(yīng)用中逐漸發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的確是一張經(jīng)典名方，應(yīng)用范圍非常之廣，屢用屢效，很多疾病都適用。它的治療范圍不能用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某一種病來(lái)概括，簡(jiǎn)單地說(shuō)小柴胡湯治療的就是“小柴胡湯病”，小柴胡湯證就是小柴胡湯病?！巴鶃?lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”就是小柴胡湯病的主要指征，臨床工作中要善于抓主癥、主脈。只要抓住小柴胡湯證“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿”，一般來(lái)說(shuō)用上去還是比較穩(wěn)的。另外，筆者認(rèn)為小柴胡湯里面有兩味藥不能去，一個(gè)是柴胡，一個(gè)是炙甘草。這是小柴胡湯的核心，是它的主藥。下面是筆者多年臨床運(yùn)用小柴胡湯驗(yàn)案舉隅：

（1）心悸怔忡案。黎艷紅，女，53歲，干部。2019年1月9日以胸痛胸悶，心悸氣短10天，加重2天來(lái)診，自述冠心病、心律失常病史五年余，曾反復(fù)以中藥活血祛瘀劑及西藥治療效果不顯，審其癥見(jiàn)胸滿胸痛，氣短心悸，頭暈失眠，口苦咽干，舌苔白，脈弦滑而結(jié)澀時(shí)見(jiàn)，證脈合參，診為肝郁氣結(jié)，痰濕不化；擬疏肝理氣，化痰清熱；方以小柴胡湯加味：

處方：柴胡15克，半夏10克，黃芩10克，黨參15克，炙甘草6克，生姜3片，大棗6枚，瓜蔞15克。服藥7劑，諸癥好轉(zhuǎn)，繼服7劑后胸痛、心悸消失，心電圖復(fù)查正常，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：筆者認(rèn)為，心律失常從心論治不效者，可從肝論治，多究于肝氣郁結(jié)。該類患者每見(jiàn)心悸反復(fù)發(fā)作，情緒低落，甚至悶悶欲哭，伴見(jiàn)頭暈失眠、咽干、口苦，脈弦而結(jié)，治以疏達(dá)肝膽氣機(jī)為要，方用小柴胡湯。其中挾痰者，加瓜蔞；心陽(yáng)不足者，減黃芩，加肉桂；血虛者，加四逆散。

（2）發(fā)熱案。姜廣春，男，56歲，農(nóng)民。2019年3月13日以發(fā)熱1月余來(lái)診，來(lái)時(shí)測(cè)體溫38°C。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療無(wú)效，去地區(qū)醫(yī)院做檢查，結(jié)果皆正常，找不出病因、病灶，每日抗生素、激素等藥物，治療一月，仍時(shí)有發(fā)熱，體溫時(shí)正常時(shí)升高。為求中醫(yī)治療而來(lái)我院，病程中患者飲食、二便均較正常，只是脈象稍顯弦細(xì)，兼微覺(jué)頭痛?！秱摗分性疲骸皞}弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)?！币蚺c小柴胡湯原方，其中柴胡每劑用24克，共服3劑，發(fā)燒全退，患者自覺(jué)全身舒適。

按語(yǔ)：發(fā)熱頭痛，三陽(yáng)證皆可見(jiàn)，惟以脈為憑，浮為太陽(yáng)，大為陽(yáng)明，弦為少陽(yáng)。本案發(fā)熱，頭微痛，脈略弦細(xì)，證屬少陽(yáng)無(wú)疑，故與小柴胡湯和之愈。

（3）眩暈案。王婷婷，女，49歲，干部。于2018年12月20日以頭暈?zāi)垦＜又?天來(lái)診。近日扶貧下鄉(xiāng)寒溫不適，遂致發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，鼻塞流涕，自服藿香正氣片，藥后外癥雖去，繼見(jiàn)頭目眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，即去縣醫(yī)院診斷為“腦供血不足”，給予長(zhǎng)春西汀注射液靜點(diǎn)（具體用量不詳）一周，其癥不減，遂來(lái)我院就診，癥見(jiàn)患者頭暈?zāi)垦?，緊閉雙目，追述有口苦咽干，心煩不寐。苔黃薄，脈弦。仲景言：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”。又言：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！痹摶寄垦！⒀矢?、口苦、脈弦、苔黃諸象，皆為邪傳少陽(yáng)之證，擬小柴胡湯和解治之：

處方：柴胡15克，黃芩10克，黨參10克，半夏10克，大棗6枚，生姜3片，甘草6克。服3劑后諸癥悉減，再4劑而愈。

按語(yǔ)：眩暈，乃少陽(yáng)主證，由邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火上炎所致。臨床上凡屬少陽(yáng)樞機(jī)不利之眩暈，用本方和解必愈。

筆者強(qiáng)調(diào)使用小柴胡湯還須注意以下幾點(diǎn)：①本方主要作用在于柴胡，必須重用?！稌r(shí)方妙用》說(shuō)：“方中柴胡一味，少用四錢，多用八錢。其劑量以大于人參、甘草一倍以上為宜；②抓住柴胡湯證的主證、主脈，“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”；③本方證或然證較多，當(dāng)在辨明主證、主脈的基礎(chǔ)上，隨證靈活加減。④因柴胡升散，芩、夏性燥，故對(duì)陰虛血少者禁用。