帶血管腓骨移植治療長段骨缺損的形態(tài)改變探究

劉 全

（四川省達(dá)州骨科醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000）

長段骨缺損是指患者四肢長骨發(fā)生長度＞8cm或＞20%的骨缺損，多發(fā)生于慢性骨髓炎、嚴(yán)重外傷以及先天缺陷等情況。該類患者由于骨缺損過多，只能夠?qū)⑷梭w其他骨骼移植到該處來盡可能的恢復(fù)其正常的四肢功能。腓骨是人體下肢小腿外側(cè)的細(xì)長骨骼，主要功能為輔助脛骨支撐人體，其骨折后對于人體的負(fù)重影響較小，因此常被選為長段骨缺損的移植骨。為了對帶血管腓骨移植治療長段骨缺損后的形態(tài)改變進(jìn)行研究，進(jìn)行了本次研究，研究過程及結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年12月本院進(jìn)行的帶血管腓骨移植治療長段骨缺損治療病例共9例進(jìn)行研究，回顧患者臨床資料，其中男性7例，女性2例，年齡6～49歲，平均（23.15±6.73）歲，包括脛骨5例，橈骨3例，尺骨1例，骨缺損長度4～13 cm，平均（8.13±3.52）cm。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：做好患者入院后的常規(guī)檢查。對患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行檢查，評估患者主觀疼痛情況。使用X線、MRI對患者患肢以及待移植腓骨段進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)患者患處合并軟組織缺損的要使用臨時(shí)外固定支架進(jìn)行固定。對于存在嚴(yán)重感染的患者要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗生素治療，并將壞死組織、感染灶徹底清除，帶患者生命體征平穩(wěn)后才可進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)方法：根據(jù)患者骨缺損長度切取患者部分腓骨，長度為06～14cm，較缺損長度略長，部分患者留取3×4cm～6×8cm大小的皮瓣。下肢骨移植由于受區(qū)骨與移植骨的直徑相差較大，采取髓腔內(nèi)插入處理；上肢骨移植由于移植骨與缺損段直徑相差較小，采取“Z”形嵌插處理。做好受骨區(qū)的血管吻合。在移植完成后使用鋼板進(jìn)行固定。

術(shù)后處理：給予抗感染、解痙、擴(kuò)容、改善微循環(huán)等治療?；颊咴谛g(shù)后要控制活動量，需絕對臥床休息2～4周。及時(shí)更換傷口敷料，觀察患者皮膚顏色、溫度、彈性以及毛細(xì)血管等情況，觀察患者切口愈合情況?；颊呖上麓不顒雍笠獜拇策吇顒娱_展逐漸指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3月內(nèi)每周對患者的移植骨的血供恢復(fù)情況進(jìn)行檢查。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年對患者進(jìn)行隨訪復(fù)查，測量患者移植骨的直徑和髓腔直徑，統(tǒng)計(jì)患者移植骨增粗情況、與受區(qū)骨的匹配程度以及髓腔改變率，統(tǒng)計(jì)骨性愈合時(shí)間與再骨折情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)；以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)，以（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

9例患者的移植腓骨全部成活，術(shù)后3月內(nèi)檢查顯示患者血管吻合良好，血流暢通、血運(yùn)存在。

術(shù)后1年隨訪顯示，下肢移植腓骨患者的移植骨增粗與髓腔直徑變化明顯，骨中段直徑可達(dá)受區(qū)骨直徑的75%以上，增粗主要為皮質(zhì)骨增厚；上肢移植腓骨患者的移植骨增粗不明顯，髓腔擴(kuò)大，移植骨與受區(qū)骨的直徑相差不大。

術(shù)后2年隨訪顯示，所有患者的移植骨基本完成形態(tài)變化，具有較好的應(yīng)力承受能力?；颊吲R床骨愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均（4.82±1.05）個(gè)月，患者均未出現(xiàn)再骨折情況。

3 討 論

骨缺損是指骨的結(jié)構(gòu)完整性被破壞，常因創(chuàng)傷、感染、骨髓炎、腫瘤手術(shù)清創(chuàng)以及各種先天性疾病而造成，是骨科臨床上的常見疾病。一般認(rèn)為骨缺損＜8 mm為較小骨缺損，可以經(jīng)過治療自行愈合。如果骨缺損＞8 mm或者發(fā)生在較小的骨頭上則通常無法自行愈合，需要通過其他方式了進(jìn)行治療。骨缺損不僅會導(dǎo)致患者患處疼痛，同時(shí)還會影響其肢體功能，進(jìn)而對其正常的工作和生活造成干擾。

對于較大骨缺損的治療臨床上一般會采取骨移植的方法，根據(jù)材料來源的不同又可以分為自體骨移植、異體骨移植以及生物材料人工骨移植。其中自體骨移植相較于其他方法有著較多的優(yōu)勢，例如，使用取自患者自體的骨骼能夠有效的避免免疫排斥反應(yīng)的出現(xiàn)，同時(shí)取材無污染，成本低，骨移植后能夠較好的被吸收、融合，有利于骨的重建。針對四肢骨長段缺損，主要采用的骨移植治療方法有不帶或帶血管的腓骨移植術(shù)等方式，其中不帶血管的腓骨移植術(shù)由于受區(qū)沒有良好的血運(yùn)，因此很容易出現(xiàn)感染、愈合緩慢等問題導(dǎo)致手術(shù)失敗，而帶血管的腓骨移植術(shù)則成功率較高。此外，在長段骨缺損的臨床治療中還有采取骨運(yùn)輸術(shù)進(jìn)行治療的案例，該方法是通過使用牽引裝置固定骨缺損兩端，并利用裝置帶來的張應(yīng)力來刺激骨骼再生。骨運(yùn)輸術(shù)著較高的手術(shù)成功率，但其發(fā)生骨不連、再骨折等并發(fā)癥的幾率要相對更高。

腓骨為人體下肢小腿中一段致密的長管狀骨，外形細(xì)長平直無弧度，長度為28～30 cm，其上端僅與脛骨相連，不參與膝關(guān)節(jié)的組成，下端與脛骨、距骨共同組成踝關(guān)節(jié)。因此腓骨的缺損通常不會對患者的膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性造成影響。腓骨具有較強(qiáng)的支撐力，能夠承擔(dān)人體下肢11%的承重，同時(shí)其具有獨(dú)立的血供系統(tǒng)，包括腓動脈、腓靜脈，血管直徑較粗且均可分離出較長的血管蒂，利于手術(shù)吻合，將其切斷對下肢血液供應(yīng)的影響較小。由此可見，除組成踝關(guān)節(jié)的腓骨下端5～6 cm以外的部分均可用于自體移植，且能夠?qū)崿F(xiàn)髓內(nèi)固定的效果，對于四肢長段骨缺損的修復(fù)較為適用。

在帶血管腓骨移植術(shù)中，由于其存在豐富的骨瓣供血因此能夠較好的刺激骨細(xì)胞的生成，使患者的恢復(fù)過程與骨折愈合過程相近，恢復(fù)時(shí)間大大減少，感染、并發(fā)癥的發(fā)生率降低?；颊呤中g(shù)后的被移植腓骨的骨形態(tài)變化主要遵循“功能適應(yīng)性原理”，骨所承受的力決定了其皮質(zhì)層、骨膜、骨髓腔、骨小梁等結(jié)構(gòu)的變化。在本次研究中，下肢骨移植的患者移植腓骨直徑明顯增粗，而上肢移植骨變化不大，兩者重建匹配率均較高，提示由于人體下肢所受應(yīng)力較高，移植骨為了抵抗外力而發(fā)生了截面積增寬以提高承載能力；而上肢腓骨移植由于與受區(qū)骨的形態(tài)差別不大，因此能夠較好的適應(yīng)受區(qū)功能，在應(yīng)力作用下發(fā)生的形態(tài)變化較小。

此外，在本次研究中所有患者在術(shù)后均采取了鋼板固定，從而減少患者術(shù)后早期過度受力而造成移植失敗或再骨折，但由于鋼板彈性較小，為了保證固定牢固往往會對患者移植骨的血運(yùn)造成一定的影響。在臨床治療中，除了鋼板固定外，還可以采取外支架固定，這種固定方法能夠減少對患者移植骨的血供干擾，且能夠?qū)钦鄱说膲毫M(jìn)行調(diào)節(jié)，使患者移植骨能夠在早期適當(dāng)承受壓力，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，帶血管腓骨移植是臨床上治療長段骨缺損較好一種方式，具有成功率高、成本低、感染和并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢。移植骨在應(yīng)力的作用下形態(tài)會逐漸發(fā)生改變以適應(yīng)受區(qū)功能，使患者的四肢功能有效恢復(fù)。