實(shí)施電子病歷后的病案管理工作框架思路構(gòu)建

明 燕

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院病案室，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

電子病歷是指醫(yī)療活動(dòng)期間各種電子形式的醫(yī)療信息，包括主要由計(jì)算機(jī)管理和傳輸?shù)膱D像，影像，符號(hào)和圖表等，它們比傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)手寫病歷更實(shí)用便捷，信息也更加全面，工作效率也在提高。有研究表明，電子病歷是包含個(gè)人健康信息，疾病狀態(tài)的動(dòng)態(tài)文件，可以滿足醫(yī)療服務(wù)的各方面需要[1]。因此有關(guān)人員應(yīng)該特別注意提高電子病歷管理效率，并推動(dòng)醫(yī)療信息管理的發(fā)展。

1 電子病歷在病案管理中的作用

1.1 便于病案管理和歸檔

回收病歷記錄非常復(fù)雜，以前進(jìn)行回收病歷需要逐一檢查患者的名單，工作量繁瑣復(fù)雜并且工作效率較低。在引入電子病案管理系統(tǒng)后，僅在患者入院時(shí)注冊(cè)個(gè)人檔案，出院后，可以直接掃描病歷的條形碼便可完成病歷的回收，保存到電子病歷存檔系統(tǒng)，一人一碼，避免了病歷回收遺漏的問題。同時(shí)在編碼和歸檔患者病歷資料時(shí)，在紙質(zhì)病案回收前便可以通過電子查閱病歷進(jìn)行編碼歸檔。

1.2 便于病案的查詢和使用

電子信息網(wǎng)絡(luò)不受固定地點(diǎn)和特定時(shí)間的限制，并可以實(shí)時(shí)更新醫(yī)療病案信息和動(dòng)態(tài)，只需要輸入病案編號(hào)和病歷編碼便可進(jìn)行查詢，避免了查找和定位病案的復(fù)雜過程。且通過授權(quán)登錄系統(tǒng)，可以隨時(shí)隨地在線借閱病案資料，隨時(shí)查看，最大限度的利用資源，更加合理，便捷。

1.3 方便患者查找，提高查找效率

通過電子病案系統(tǒng)管理醫(yī)療信息，可以快速查找和打印相關(guān)資料，以便患者或保險(xiǎn)公司在需要醫(yī)療病歷時(shí)產(chǎn)生不必要的等待。使用電子病歷后，不僅可以提高醫(yī)院工作效率，節(jié)省時(shí)間成本，還可以為患者提供高質(zhì)量的便捷服務(wù)。

2 現(xiàn)階段電子病歷存在的問題

2.1 管理人員思想落后

電子病歷與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷不同，電子病歷是一種數(shù)字信息，跟加注重?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)性，原始性。電子信息可以被重寫，刪除，改寫甚至偽造并且不留任何痕跡。電子數(shù)字元數(shù)據(jù)是唯一的，一旦被破壞，病案信息就會(huì)丟失它的原始價(jià)值，失去了保存的意義[2]。目前，醫(yī)院的電子病歷管理普遍思想落后，尚未達(dá)到成熟階段，醫(yī)院的負(fù)責(zé)人對(duì)電子病案數(shù)據(jù)建設(shè)的了解不到位，且在現(xiàn)實(shí)管理中，電子病歷由各科室單獨(dú)管理，院辦只負(fù)責(zé)管理文書，影像，實(shí)物等檔案，管理沒有達(dá)到統(tǒng)一，管理分散。再加之管理人員不是專檔案管理人員，無法完全理解電子檔案，管理思路和管理方法落后，跟不上發(fā)展需要，降低了電子病歷管理的效率。

2.2 醫(yī)院缺少專業(yè)的電子信息管理人員

電子病歷的管理區(qū)別于普通的紙質(zhì)病歷，需要高質(zhì)量的管理者。管理員不僅要掌握文件管理知識(shí)，還需要掌握一定的軟件開發(fā)和維護(hù)的知識(shí)。雖然醫(yī)院的軟件系統(tǒng)都是購買于專業(yè)單位，醫(yī)院相關(guān)管理人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，也只能做到維持病案管理的正常運(yùn)作。當(dāng)遇到系統(tǒng)癱瘓或系統(tǒng)出現(xiàn)復(fù)雜的問題時(shí)，沒有相應(yīng)的修復(fù)能力，只能求助于軟件開發(fā)者，嚴(yán)重影響電子病歷系統(tǒng)的使用。

3 如何開展電子病歷管理工作

3.1 對(duì)病歷內(nèi)容嚴(yán)格審查

電子病歷內(nèi)容過度的使用復(fù)制粘貼是使用電子病歷信息管理常見的問題，所涉及的工作人員必須高度重視。病歷中的重復(fù)內(nèi)容過多將導(dǎo)致病歷模式化，可以輕易掩蓋醫(yī)療記錄的關(guān)鍵內(nèi)容和診療的個(gè)體化差異，科研價(jià)值被降低。為提高電子病歷管理的應(yīng)用效率，應(yīng)嚴(yán)格控制復(fù)制粘貼的頻率，以避免過多重復(fù)，同時(shí)突出每個(gè)患者的重點(diǎn)內(nèi)容。員工必須仔細(xì)檢查電子病歷的內(nèi)容，包括不僅限于入院情況，住院記錄，醫(yī)療記錄，小結(jié)等，后續(xù)的復(fù)查，隨訪也都需記錄在內(nèi)。接受手術(shù)治療的患者必須詳細(xì)記錄器材設(shè)備，參與者，手術(shù)過程，以保證科學(xué)研究中電子病歷的準(zhǔn)確性和參考價(jià)值。同時(shí)，若有醫(yī)療糾紛發(fā)生，則方便相關(guān)部門查閱，判定責(zé)任劃分，保證任何一方的權(quán)益不受侵害。因此，對(duì)電子病歷內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格審查是至關(guān)重要的。

3.2 建立安全健全的管理體系

完善安全管理制度和保密政策是確保電子病歷安全的首要任務(wù)，只有這樣才能避免病歷信息被惡意泄露或篡改，保護(hù)病人的隱私。在電子病歷初期，醫(yī)院必須完善電子簽名的保密制度，避免因?yàn)殡娮硬v丟失而造成的許多隱患，并由負(fù)責(zé)人員承擔(dān)；同時(shí)建議醫(yī)院實(shí)行賬號(hào)和密碼保護(hù)，加強(qiáng)病案管理，提高電子病案的安全性。另外，醫(yī)院也可以在相應(yīng)區(qū)域?qū)嵤┍O(jiān)控，確保電子病歷安全。最后，做好備份數(shù)據(jù)和修復(fù)數(shù)據(jù)的工作，如果病歷被盜取或偽造篡改，可以及時(shí)刪除并調(diào)出備份數(shù)據(jù)為后續(xù)工作所用。并對(duì)相關(guān)人員做出警告處理，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法部門。

3.3 提高病案管理人員的素質(zhì)和能力

首先是要培訓(xùn)相關(guān)人員的病歷書寫能力，提高在病歷回收和歸檔時(shí)的質(zhì)量檢查能力。其次是對(duì)人員進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)的操作的培訓(xùn)，避免在管理病歷操作時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤。最后也是最重要的，要求相關(guān)人員必須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)章制度，做好月度總結(jié)報(bào)告工作，針對(duì)新問題進(jìn)行集體討論并制定合理的解決方案。

綜上所述，電子病歷系統(tǒng)便于醫(yī)院病歷管理，使工作更加高效，便捷，可持續(xù)。有助于更好的交流醫(yī)療信息，更好的為公眾和醫(yī)療事業(yè)服務(wù)。