同種異體骨治療膝鄰近關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫效果觀察

吳 昊，施建黨，牛寧奎，楊宗強(qiáng)，丁惠強(qiáng)

骨內(nèi)腱鞘囊腫(IGC)又稱鄰關(guān)節(jié)骨囊腫，為原因不明的類腫瘤樣病變，臨床較少見[1]。1972年，WHO將其命名為骨內(nèi)腱鞘囊腫，并定義為鄰近關(guān)節(jié)軟骨下良性囊腫，在放射學(xué)上表現(xiàn)為溶骨病變，邊界清晰，邊緣有骨硬化帶。骨內(nèi)腱鞘囊腫好發(fā)于脛、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，在上肢多見于腕關(guān)節(jié)[2-3]。隨著影像學(xué)及病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該病診斷的水平得到了極大提高。在治療上，囊腫刮除植骨手術(shù)可以取得滿意療效，但植骨材料多采用自體髂骨，自體髂骨切取給患者增加了新的創(chuàng)傷。本研究采用病灶刮除、同種異體骨植骨治療膝鄰關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫23例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年6月-2019年3月，我院收治膝鄰關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫23例，男10例，女13例，年齡11～56歲，平均35歲，病變股骨遠(yuǎn)端7例，脛骨近端15例，髕骨1例。病史1個月～3年，平均5個月。

1.2 臨床診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn)：膝鄰關(guān)節(jié)骨內(nèi)腱鞘囊腫臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)腫脹不適和疼痛，偶有膝關(guān)節(jié)活動受限。癥狀在活動后加重，休息后緩解。23例患者中，所有患者均有局部壓痛，18例膝關(guān)節(jié)局部疼痛，5例腫脹不適，10例伴有膝關(guān)節(jié)活動輕度受限。

1.2.2 影像學(xué)診斷：X光片顯示，骨內(nèi)有圓形或橢圓形的偏心透光區(qū)，邊緣硬化。半透明區(qū)域大小為1～4 cm。CT掃描顯示，病灶為單個或多個囊性骨質(zhì)破壞，且病灶邊緣硬化，內(nèi)多為液狀密度，也可為液氣及軟組織混合密度。MRI顯示，單房或多房性囊性病變，因囊內(nèi)成分不同顯示信號不同，可為T1、T2長信號的水樣信號，T1長信號、T2短信號的纖維組織信號以及T1長信號、T2短信號的氣體信號或者混合存在，少數(shù)穿透性病變在T2加權(quán)圖像上可顯示短信號與關(guān)節(jié)囊相通的小裂縫。23例患者中，按照 Schajowicz 等分型[4]，穿透性骨皮質(zhì)破壞5例，囊性病變病灶與關(guān)節(jié)相連，其余18例原發(fā)性病變的病灶邊緣完整，無骨皮質(zhì)破壞。根據(jù)影像學(xué)，骨內(nèi)腱鞘囊腫分為兩型：一型為原發(fā)型囊腫，腱鞘囊腫主要在骨內(nèi)，位于近關(guān)節(jié)(軟骨下)區(qū)域，周圍完整包繞著硬化骨，病灶與關(guān)節(jié)腔不相通。另一型為穿透型囊腫，通過鄰近關(guān)節(jié)將骨外腱鞘囊腫壓迫穿透到下面的骨內(nèi)而發(fā)生，形成骨破壞，病灶與關(guān)節(jié)腔相通[5]。

1.2.3 組織病理學(xué)情況：術(shù)中病理標(biāo)本行組織病理學(xué)檢查。病灶組織可見灰白、灰黃色碎軟組織及碎骨組織；病灶組織HE染色可見少量骨組織及纖維囊壁樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)壁部分區(qū)域可見被覆滑膜細(xì)胞，提示為骨內(nèi)腱鞘囊腫。

1.3 手術(shù)方法：切開皮膚和皮下組織，骨膜下顯露骨質(zhì)。暴露骨皮質(zhì)后，透視準(zhǔn)確定位，從關(guān)節(jié)外盡可能不破壞軟骨面，高速磨鉆開孔，孔的大小同囊腫直徑，直達(dá)囊腫，保留正常骨質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨，避免關(guān)節(jié)液滲漏。用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗傷口，骨質(zhì)呈白色后，紗布揩干囊腔，將適量同種異體骨壓碎并打壓填入缺損空腔，壓實(shí)后，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)中標(biāo)本送病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)：采用視覺模擬評分(VAS)[6]評估患者疼痛緩解情況。采用膝關(guān)節(jié)活動Lysholm評分[7]評價膝關(guān)節(jié)活動情況，該評分以患者癥狀為評分依據(jù)，評分系統(tǒng)由8項(xiàng)問題組成，分值為0～100分，95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，<65分為差。根據(jù)Mankin植骨愈合評分系統(tǒng)[8]對同種異體骨移植結(jié)果評分，結(jié)果分為滿意和不滿意。前者為切口愈合良好，其間可出現(xiàn)一過性發(fā)熱和少量滲出；X線片示植入骨無吸收，骨愈合最終完成。后者為出現(xiàn)明顯排斥反應(yīng)，大量滲出，傷口延遲愈合或竇道形成；X線片示植入骨超前吸收，肢體局部疼痛；出現(xiàn)感染、骨不連等并發(fā)癥，骨不愈合，植骨取出。

2 結(jié)果

所有患者獲得2～3年隨訪，疼痛視覺模擬評分，術(shù)前(4.65±1.80)分，術(shù)后3個月(1.65±1.07)分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.45，P<0.05)，末次隨訪(1.34±1.23)分。膝關(guān)節(jié)活動受限患者10例，Lysholm評分,術(shù)前(62.80±4.63)分，術(shù)后(80.90±4.20)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.82，P<0.05)。根據(jù)Mankin植骨愈合評分系統(tǒng)對同種異體骨移植情況評估后，術(shù)后植骨愈合均達(dá)到滿意效果。術(shù)后無囊腫復(fù)發(fā)者及伴有并發(fā)癥者。

3 討論

骨內(nèi)腱鞘囊腫臨床較為少見，治療多采用刮除及自體骨植骨手術(shù)。自體骨供體多取自體髂骨[9]，切取自體髂骨需要另做切口，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時間。如采用同種異體骨植骨，則避免了上述不足。同種異體骨在骨內(nèi)腱鞘囊腫病灶刮除后的愈合能力如何，本文對此進(jìn)行了膝鄰關(guān)節(jié)骨囊腫行病灶刮除、同種異體骨植骨手術(shù)的療效觀察，療效滿意。

骨內(nèi)腱鞘囊腫發(fā)病機(jī)制不明，一說是骨表面機(jī)械應(yīng)力和反復(fù)輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致髓內(nèi)血管紊亂引起局灶性缺血或無菌性骨壞死，壞死修復(fù)導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增殖，骨內(nèi)囊腫形成并黏液樣變性[10]。另一說是由軟骨表面損傷后滑液泄漏引起的[11]。患者癥狀多為鈍痛，但早期癥狀較輕，易被忽視，隨著囊腫不斷增大，囊腫對周圍骨質(zhì)產(chǎn)生壓迫，內(nèi)部壓力增大，最后導(dǎo)致疼痛加重[12]。該病常需與以下疾病鑒別。動脈瘤樣骨囊腫：X線片可為擴(kuò)張的、偏心的溶骨性病變，如果涉及骨骺，則涉及長骨的干骺端或髓內(nèi)區(qū)[13]。骨巨細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡多為20～40歲，女性發(fā)病率較男性略高。X線片顯示骨溶解性病變侵犯骨骺，無邊緣硬化和肥皂泡樣改變。病變的皮質(zhì)變得稀薄和偏心[14]。內(nèi)源性軟骨瘤：X光片通常是透明的陰影，邊緣整齊且呈分葉狀，透明性陰影，中央性，皮質(zhì)較薄，膨脹性生長，有間隔，通?？梢娾}化。骨軟骨瘤：內(nèi)源性軟骨瘤可發(fā)生在所有軟骨骨化的骨骼，是骨科臨床上最常見的良性腫瘤。股骨、肱骨和脛骨是常見的發(fā)病部位。X線片顯示是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨組成的皮質(zhì)表面骨質(zhì)突起，有軟骨帽在腫瘤的頂部。骨囊腫：好發(fā)于長骨的干骺端，骨囊腫在X線片中表現(xiàn)為內(nèi)部沒有間隔，且不與關(guān)節(jié)腔相通，MRI中則信號均一，T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號。

骨內(nèi)腱鞘囊腫治療首選保守治療，當(dāng)保守治療無效時，建議手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是病灶刮除，病灶刮除后留下了死腔，如果不填塞植骨，局部強(qiáng)度減小容易出現(xiàn)骨折。此外，死腔的存在容易積液及感染，不利于骨質(zhì)的愈合。傳統(tǒng)治療中，多采用自體骨移植，取得了滿意的臨床效果。但切取髂骨增加了新的創(chuàng)傷，增加了手術(shù)時間[15]，因此我們使用同種異體骨移植融合。術(shù)中應(yīng)用高速磨鉆打磨骨面至均勻滲血。滲血骨面作為受骨骨床血運(yùn)良好，所滲血液為同種異體骨植骨帶來了骨形成蛋白(BMP)[16]，這些都可以為骨質(zhì)愈合提供良好條件。同時有研究指出在同種異體骨植骨融合同時，應(yīng)徹底清除病灶，將纖維囊壁徹底清除，可以有效地減少手術(shù)復(fù)發(fā)[17]。術(shù)后疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動功能正常，植骨材料在術(shù)后2～3年隨訪中均達(dá)到滿意的愈合標(biāo)準(zhǔn)。同種異體骨植骨手術(shù)避免了取髂骨手術(shù)的新的創(chuàng)面及手術(shù)時間，避免了取髂骨手術(shù)的并發(fā)癥，且無復(fù)發(fā)及明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，是一種成熟有效的方法。