青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后adding-on 現(xiàn)象的研究進(jìn)展

張百慧 葉文松 朱偉瑋 徐璐杰 李 立 徐靜芳 李海冰

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是存在于三維空間內(nèi)的脊柱畸形，是青春期兒童最多見(jiàn)的脊柱畸形類型。 目前對(duì)于AIS脊柱側(cè)凸Cobb 角＞45°的患兒通常采用經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)手術(shù)矯形治療，以期阻止脊柱側(cè)彎角度的進(jìn)展并獲得軀干冠狀面和矢狀面的永久平衡［1］。然而AIS 矯形術(shù)后adding-on 現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，尤其常見(jiàn)于對(duì)LenkeⅠ、LekeⅡ型的AIS 患兒進(jìn)行選擇性后路胸椎內(nèi)固定矯形和融合術(shù)［2］。 adding-on 現(xiàn)象的發(fā)生通常導(dǎo)致脊柱側(cè)彎的矯正度數(shù)丟失，軀干冠狀面失平衡，進(jìn)而可能導(dǎo)致矯形手術(shù)失敗，最終甚至需要行翻修手術(shù)。 該現(xiàn)象一直困擾著小兒脊柱外科醫(yī)師，同時(shí)增加患兒痛苦和治療費(fèi)用，因此本文擬分析adding-on 現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素以指導(dǎo)臨床治療。

一、定義與流行病學(xué)

Suk 等［3］最早在對(duì)LenkeⅠ型AIS 患兒的研究中描述了adding-on 現(xiàn)象，即原有的主胸彎側(cè)凸向腰彎節(jié)段延伸；但最早的這一描述性診斷不夠精確；此后十多年來(lái)不同學(xué)者基于各自的理解與各種研究的需要，對(duì)adding-on 現(xiàn)象提出了多種定義；因此既往一段時(shí)期內(nèi)脊柱外科醫(yī)生對(duì)adding-on 現(xiàn)象缺乏統(tǒng)一共識(shí)。 目前國(guó)內(nèi)外較公認(rèn)的adding-on 現(xiàn)象是指術(shù)后即刻至術(shù)后2 年內(nèi)，下端椎向融合節(jié)段遠(yuǎn)端移動(dòng)并且冠狀面Cobb 角＞5°；或者下端固定椎（lowest instrumented vertebra，LIV）遠(yuǎn)端鄰近椎間盤(pán)成角變化＞5°［4，5］。 這一明確定義的達(dá)成，有利于世界范圍內(nèi)脊柱外科醫(yī)生對(duì)adding-on 現(xiàn)象的深入研究，能更好地指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃和術(shù)后隨訪。

目前AIS 患兒矯形術(shù)后adding-on 現(xiàn)象的發(fā)生率仍然很高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為7%～22%［4，6，7］。 丹麥學(xué)者報(bào)道高達(dá)51%的LenkeⅠA 型AIS 患兒在后路椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形術(shù)后出現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象［8］。 Yang 等［9］通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)AIS 患兒矯形術(shù)后adding-on 現(xiàn)象發(fā)生率平均為14%，其中在LenkeⅠA、LenkeⅡ、LenkeⅤ和混合性AIS 中adding-on 現(xiàn)象發(fā)生率分別為15%、12%、9%和16%，這說(shuō)明有結(jié)構(gòu)性胸椎側(cè)彎的AIS 患兒更容易在術(shù)后出現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象。

二、危險(xiǎn)因素與預(yù)防策略

（一）融合椎

1． 遠(yuǎn)端固定椎（lowest instrumented vertebra，LIV）的選擇：融合節(jié)段的選擇是每一例脊柱側(cè)彎手術(shù)都需要慎重考慮的問(wèn)題，其中LIV 的選擇一直是AIS 手術(shù)治療關(guān)注的焦點(diǎn)之一。 關(guān)于LIV 融合至端椎、中立椎、穩(wěn)定椎的相關(guān)回顧性研究是研究的熱點(diǎn)。 Wang 等［8］認(rèn)為L(zhǎng)IV 的選擇被認(rèn)為是adding-on現(xiàn)象發(fā)生的一個(gè)重要因素。 Qin 等［10］研究指出，LIV 接 近 穩(wěn)定 椎（stable vertebra，SV） 與 進(jìn) 展 性adding-on 現(xiàn)象明顯相關(guān)。 耿翔等［7］指出，對(duì)于LenkeⅠA 型AIS 患兒固定到中立椎（neutral vertebra，NV）是最佳選擇，當(dāng)選擇NV-1 作為L(zhǎng)IV 時(shí)，術(shù)前LIV 偏離骶骨中線（center sacral vertical line，CSVL）的距離超過(guò)10 mm，容易發(fā)生adding-on 現(xiàn)象。 同樣，Lee 等［11］研究認(rèn)為，當(dāng)術(shù)前LIV ＋1 偏離CSVL＞10 mm 時(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上會(huì)增加adding-on 現(xiàn)象的發(fā)生率。 Wang 等［12］提出術(shù)后LIV 偏離CSVL ＞10 mm時(shí)，adding-on 現(xiàn)象很可能會(huì)發(fā)生。 Matsumoto 等［13］指出，LIV 接近遠(yuǎn)端觸及椎（last touching vertebra，LTV）與術(shù)后出現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象呈明顯正相關(guān)，并建議至少將LIV 選擇延長(zhǎng)至LTV 以避免術(shù)后的adding-on 現(xiàn)象。 Shi 等［14］對(duì)43 例LenkeⅠA 型AIS患兒研究后提出，遠(yuǎn)端融合椎至少延伸至LTV ＋1，以防止術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生。 Suk 等［3］研究認(rèn)為，對(duì)于LenkeⅠA 型AIS 患兒，當(dāng)術(shù)前中立椎（neutral vertebra，NV）和端椎（end vertebra，EV）間隔≤2個(gè)椎間隙時(shí)，遠(yuǎn)端椎應(yīng)融合到NV；當(dāng)椎間隙＞2 個(gè)時(shí)，遠(yuǎn)端融合到NV-1 是令人滿意的，可以節(jié)省1 ～2個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段；然而，融合到NV-2 或NV-3 的結(jié)果并不理想，會(huì)導(dǎo)致adding-on 現(xiàn)象。 Yang 等［6］指出，遠(yuǎn)端未融合椎體的數(shù)量、術(shù)后腰彎Cobb 角與LenkeⅠ、Ⅱ型AIS 患兒術(shù)后adding-on 現(xiàn)象相關(guān)，而遠(yuǎn)端未融合椎體的數(shù)量與最遠(yuǎn)端融合椎體的選擇密切相關(guān)，故這項(xiàng)研究進(jìn)一步證明了LIV 選擇對(duì)AIS 患兒術(shù)后adding-on 現(xiàn)象的發(fā)生有重要影響，但遺憾的是目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一的指導(dǎo)LIV 選擇的方案來(lái)預(yù)防adding-on 現(xiàn)象發(fā)生。

融合椎體節(jié)段過(guò)少通常導(dǎo)致側(cè)彎矯正率不高，側(cè)彎矯正丟失會(huì)增加冠狀面失代償風(fēng)險(xiǎn)，但是保持腰椎的活動(dòng)能力和生長(zhǎng)潛力亦很重要，所以LIV 不可能無(wú)限地趨向遠(yuǎn)端。 因此，LIV 的最佳選擇應(yīng)考慮盡可能增加腰椎活動(dòng)度和最大程度地避免發(fā)生adding-on 現(xiàn)象，但是針對(duì)不同脊柱側(cè)彎類型具體融合幾個(gè)節(jié)段最適宜，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。 從以上大量研究中，我們得出避免AIS 患兒矯形術(shù)后發(fā)生adding-on 現(xiàn)象的方法： ①LIV 不能選擇側(cè)彎的下端椎； ②術(shù)前LIV 偏離骶骨中線的距離不應(yīng)超過(guò)10 mm； ③LIV 至少應(yīng)到達(dá)觸及椎； ④慎重選擇NV或NV-1 作為L(zhǎng)IV。

2． 融合固定節(jié)段范圍內(nèi)冠狀面的偏移（fusion mass shift，F(xiàn)MS）：Shigematsu 等［15］在循證醫(yī)學(xué)等級(jí)為Ⅱ級(jí)的研究中指出，融合固定節(jié)段范圍內(nèi)冠狀面的偏移＞18 mm 時(shí)發(fā)生adding-on 現(xiàn)象的可能性極大；建議術(shù)前采用支點(diǎn)彎曲影像來(lái)決策融合節(jié)段選擇，對(duì)于術(shù)中固定節(jié)段范圍內(nèi)冠狀面的偏移要積極糾正，從而避免adding-on 現(xiàn)象。 這提示我們要提高對(duì)于融合節(jié)段范圍內(nèi)側(cè)彎矯正率的重視，不能僅僅是對(duì)側(cè)彎節(jié)段進(jìn)行原位固定；我們也注意到盡管有研究推薦采用術(shù)前支點(diǎn)彎曲像來(lái)作為制定術(shù)前計(jì)劃的參考，但目前術(shù)前支點(diǎn)彎曲像并未同術(shù)前Bending 位像那樣被醫(yī)院廣泛采用。 因此， 我們應(yīng)該進(jìn)一步通過(guò)多中心大樣本的臨床研究來(lái)比較術(shù)前支點(diǎn)彎曲像與術(shù)前Bending 位像在制定術(shù)前計(jì)劃時(shí)的優(yōu)缺點(diǎn)。

（二）生長(zhǎng)潛能

一般認(rèn)為，脊柱生長(zhǎng)潛力越大，側(cè)彎加重的可能性越大，出現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象的可能性也越大。 然而，Yang 等［6］研究指出，對(duì)于LenkeⅠ、Ⅱ型AIS 患兒，adding-on 現(xiàn)象與Risser 征、術(shù)后主胸彎Cobb角、術(shù)后2 年時(shí)主胸彎Cobb 角無(wú)相關(guān)性。 目前脊柱外科臨床常用的預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力的指標(biāo)有：Risser 征、髖臼三角軟骨開(kāi)放與閉合情況、骨齡，但這些觀測(cè)指標(biāo)不夠精確。 綜合目前多數(shù)學(xué)者［4，5，7］的研究我們依然有理由認(rèn)為：患兒的生長(zhǎng)潛力越大，矯形術(shù)后隨訪時(shí)出現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)越高。 Qin等［10］指出，Risser 征分級(jí)較低與進(jìn)展性adding-on 現(xiàn)象明顯相關(guān)，髖臼三角軟骨開(kāi)放與進(jìn)展性adding-on現(xiàn)象明顯相關(guān)。 Joo 等［16］研究了126 例LenkeⅠA型AIS 患兒指出，adding-on 組（n＝13）年齡較非adding-on 組（n＝113）更小。 Yang 等［9］也認(rèn)為，年齡較小、骨骼發(fā)育成熟度低是adding-on 現(xiàn)象發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

（三）肩部平衡狀態(tài)

Cao 等［17］對(duì)142 例LenkeⅡ型AIS 的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肩部平衡與術(shù)后adding-on 現(xiàn)象的關(guān)系較弱，但有相關(guān)性。 Qin［10］進(jìn)一步研究認(rèn)為，術(shù)后左肩高與進(jìn)展性adding-on 現(xiàn)象呈正相關(guān)，術(shù)后左肩越高，越容易在隨訪期間發(fā)生adding-on 現(xiàn)象。 Cao等［18］通過(guò)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)鎖骨角（Clavicle angle，經(jīng)過(guò)鎖骨最高點(diǎn)的水平線與兩鎖骨連線的夾角）是術(shù)后發(fā)生adding-on 現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究指出隨訪時(shí)有較大鎖骨角者，發(fā)生adding-on 現(xiàn)象的概率相對(duì)于較小鎖骨角者低。 以上研究均表明，術(shù)后肩部平衡狀態(tài)與術(shù)后adding-on 現(xiàn)象有關(guān)聯(lián)；然而如何在手術(shù)中保證術(shù)后肩部平衡情況目前仍沒(méi)有好的辦法，臨床中我們也發(fā)現(xiàn)術(shù)中俯臥位攝片肩部獲得平衡，但術(shù)后拍攝站立位全脊柱正位片時(shí)肩部出現(xiàn)不等高。 此外，也有學(xué)者進(jìn)一步提出了內(nèi)肩平衡與外肩平衡的概念，但與adding-on 現(xiàn)象的關(guān)系仍未知。 這提示我們做脊柱手術(shù)一定要有全脊柱觀念，只注意融合側(cè)彎的遠(yuǎn)端而不注意近端最終不可能很好解決遠(yuǎn)端adding-on 現(xiàn)象的問(wèn)題。

（四）胸彎

Yang 等［9］指出，術(shù)前上胸彎（proximal thoracic curve，PTC）較小、主胸彎（main thoracic curve，MTC）較小是特發(fā)性脊柱側(cè)凸病人術(shù)后發(fā)生adding-on 現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素。 相對(duì)于冠狀面參數(shù)，目前探討脊柱矢狀面參數(shù)與adding-on 現(xiàn)象之間關(guān)系的研究較少見(jiàn)。 Bai 等［19］對(duì)LenkeⅠ型、Ⅱ型AIS 患兒采用多因素Logistic 回歸分析，得出術(shù)后T5 ～T12 胸椎后凸（T5 ～T12 thoracic kyphosis，TK）與adding-on 現(xiàn)象顯著相關(guān)；他們提出，術(shù)后較小的TK 會(huì)導(dǎo)致過(guò)多的負(fù)荷傳遞到腰椎曲線，從而導(dǎo)致脊柱側(cè)彎遠(yuǎn)端的側(cè)彎進(jìn)展。 說(shuō)明除了常規(guī)注意胸彎冠狀面的矯正以外，還要注意恢復(fù)正常的胸椎矢狀面的后凸生理曲度，尤其要注意防止術(shù)后出現(xiàn)平背畸形。

（五）腰彎

Sponseller 等［20］發(fā)現(xiàn)AIS 患兒在脊柱后路選擇性矯形融合術(shù)后有更多的自發(fā)代償腰彎矯正的丟失。 Joo 等［16］Logistic 回歸分析顯示，術(shù)前腰彎Cobb角是影響LenkeⅠA 型AIS 患兒術(shù)后發(fā)生adding-on現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 Yang 等［9］進(jìn)一步指出，術(shù)前腰彎（lumbar curve，LC）較小是AIS 患兒術(shù)后發(fā)生adding-on 現(xiàn) 象 的 危 險(xiǎn) 因 素。 Studer 等［21］發(fā) 現(xiàn)，adding-on 現(xiàn)象組術(shù)前bending 位彎腰Cobb 角明顯小于非adding-on 組。 孫旭等［22］回顧性分析110 例行單次前或后路主胸彎融合術(shù)的LenkeⅠA 型AIS患兒，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端代償性腰彎的柔韌度是影響addingon 現(xiàn)象發(fā)生的重要因素，腰彎的柔軟度越高，發(fā)生adding-on 現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)越大；該研究認(rèn)為這可能與腰彎柔韌度好以致易于向胸主彎的旋轉(zhuǎn)方向逆轉(zhuǎn)有關(guān)，在矯形術(shù)后即刻，代償性腰彎可自發(fā)糾正，并與融合的胸主彎構(gòu)成很好的脊柱平衡，但在術(shù)后隨訪中，由于其柔韌度好，緊鄰LIV 的腰椎節(jié)段易于受頭端胸彎的影響而呈現(xiàn)與胸主彎一致的旋轉(zhuǎn)方向，從而進(jìn)入胸主彎。 這表明術(shù)前代償性的非結(jié)構(gòu)性腰彎在矯形術(shù)后經(jīng)歷了一個(gè)動(dòng)態(tài)的再平衡過(guò)程，術(shù)后即刻的冠狀面平衡并非都能長(zhǎng)久維持。

（六）L4 椎體傾斜

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，LenkeⅠA 型AIS 患兒的胸彎大多數(shù)凸向右側(cè)，相應(yīng)的代償性腰彎側(cè)凸多凸向左側(cè)，但是隨著代償性腰彎側(cè)凸的繼續(xù)增大，L4椎體傾斜方向也發(fā)生改變，最終甚至?xí)谙卵蹬c骶椎形成一個(gè)局部的小的代償性側(cè)彎。 針對(duì)這一現(xiàn)象，Cho 等［4］對(duì)195 例LenkeⅠA 型AIS 患兒進(jìn)行回顧性研究，基于L4 椎體傾斜方向?qū)⒒純悍譃?AL（左）和1A-R（右），研究發(fā)現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象組平均增加Cobb 角11．9°，非adding-on 現(xiàn)象組僅平均增加Cobb 角3．8°；LenkeⅠA-R（右）組比ⅠA-L（左）組發(fā)生adding-on 現(xiàn)象概率高出2．2 倍；LenkeⅠA-R（右）組，年齡和骨骼成熟度不是發(fā)生adding-on 現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素；LenkeⅠA-L（左）組，年齡較?。?2．7歲）、骨骼成熟度低（Risser 征0 級(jí)）患兒更有可能發(fā)生adding-on 現(xiàn)象；建議為防止LenkeⅠA-R（右）型發(fā)生adding-on 現(xiàn)象，遠(yuǎn)端融合至中立椎體以上1 個(gè)節(jié)段，或穩(wěn)定椎體以上1 至2 節(jié)段；Lenke ⅠA-L（左）型，發(fā)生adding-on 現(xiàn)象可能只是為了平衡年齡較小、骨骼成熟度低所致的代償性腰椎側(cè)彎的進(jìn)展。 Joo［16］等進(jìn)一步研究LenkeⅠA 型AIS，發(fā)現(xiàn)ⅠA-L（左）型的骶骨傾斜通常向左側(cè)，1A-R（右）型的骶骨傾斜通常向右側(cè)。 因此，我們也建議，對(duì)于LenkeⅠA、L4 椎體右傾斜型的AIS，遠(yuǎn)端至少要融合至中立椎體以上1 個(gè)節(jié)段，或穩(wěn)定椎體以上1 ～2節(jié)段。

三、分型與治療

國(guó)內(nèi)外大量研究表明，adding-on 現(xiàn)象是一個(gè)復(fù)雜的術(shù)后改變，可能存在不同類型，并對(duì)應(yīng)不同原因，目前最新的有代表性的關(guān)于adding-on 現(xiàn)象的分型有2 種觀點(diǎn)。 一種是2017 年楊長(zhǎng)偉等［5］提出的依據(jù)影像學(xué)資料、年齡和骨骼成熟度等參數(shù)將AIS患兒術(shù)后adding-on 現(xiàn)象分成3 種類型：Ⅰ型指伴有術(shù)后雙肩失平衡型；Ⅱ型指伴有術(shù)后冠狀位失平衡型；Ⅲ型指不伴有雙肩和冠狀位失平衡型；其中Ⅰ型占42．9% （6 例），Ⅱ型占21．4% （3 例），Ⅲ型占35．7% （5 例）；隨訪2 年發(fā)現(xiàn)Ⅰ型和Ⅱ型無(wú)再次手術(shù)者，1 例Ⅲ型患兒因側(cè)凸進(jìn)展迅速經(jīng)歷了翻修手術(shù)。 另一 種 是2018 年Qin 等［10］提 出 的 進(jìn) 展 性adding-on 現(xiàn)象（椎間盤(pán)成角進(jìn)一步增加＞5°或椎體偏移進(jìn)一步增加＞5 mm）與非進(jìn)展性adding-on 現(xiàn)象的分類。 該研究對(duì)284 例AIS 患兒平均隨訪2 年以上，發(fā)現(xiàn)39%的adding-on 現(xiàn)象呈現(xiàn)不斷加重趨勢(shì)，61%的adding-on 現(xiàn)象在隨訪中并無(wú)進(jìn)展。

對(duì)于出現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象后翻修的手術(shù)指征目前尚無(wú)定論，大多數(shù)學(xué)者通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)后2 年內(nèi)出現(xiàn)的adding-on 現(xiàn)象很少有病例進(jìn)行了翻修手術(shù)。 Cao 等［18］對(duì)116 例LenkeⅡA 型患兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)14% （16 例）術(shù)后出現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象，其 中0． 9% （1 例） 因進(jìn) 展 性的adding-on 現(xiàn)象導(dǎo)致胸腰段側(cè)彎進(jìn)展合并下腰痛經(jīng)歷翻修手術(shù)。 同樣，Yang 等［6］回顧性分析了98 例LenkeⅠA 和ⅡA 型患兒，16% （16 例）術(shù)后發(fā)生adding-on 現(xiàn)象，12．5% （2 例）出現(xiàn)進(jìn)展性adding-on現(xiàn)象，其中1% （1 例）最終行翻修手術(shù)。 施劍雄等［23］報(bào)道1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)adding-on 現(xiàn)象致使腰背部隆起外觀異常，并對(duì)其心理產(chǎn)生影響是進(jìn)行翻修手術(shù)的重要原因，而非疼痛，這提醒我們還需要注意adding-on 現(xiàn)象對(duì)于患兒生活質(zhì)量及心理健康的影響。 翻修手術(shù)大多采用延長(zhǎng)下端固定節(jié)段、融合節(jié)段的方式［6，19，24］。

四、結(jié)論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后出現(xiàn)的adding-on 現(xiàn)象與多種因素有關(guān)，目前尚無(wú)預(yù)防此現(xiàn)象發(fā)生的共識(shí)。 雖然關(guān)于該病病因?qū)W的研究較多，但關(guān)于其處理對(duì)策的報(bào)道和研究相對(duì)偏少，這一問(wèn)題在世界范圍內(nèi)仍困擾著脊柱矯形外科醫(yī)生，亟待進(jìn)一步多中心大樣本臨床研究。