小兒胸膜肺母細胞瘤的診斷與治療分析

李小兵 張儒舫 沈 立 龔 瑾 謝業(yè)偉

胸膜肺母細胞瘤（pleuropulmonaryblastoma，PPB）以胚胎間質(zhì)為特征，沒有上皮組織結(jié)構(gòu)，是一種極為罕見的惡性腫瘤。 1988 年Manivel 等［1］觀察到此類腫瘤不僅可發(fā)生于肺，也可發(fā)生于縱隔及胸膜，因此建議將此類腫瘤單獨分類，并稱其為PPB。本文旨在回顧性分析上海市兒童醫(yī)院自2013 年10月至2017 年6 月收治的6 例PPB 患兒的臨床特征，以提高臨床醫(yī)生對PPB 的認識。

材料與方法

6 例中男3 例，女3 例；年齡范圍1 歲2 個月至10 歲。 早期臨床表現(xiàn)為：咳嗽、發(fā)熱2 例；咳嗽、胸痛1 例；咳嗽、氣促1 例；胸悶、氣促1 例；右肩疼痛、腹痛1 例。 術(shù)前均行胸部X 線和CT 檢查。 影像學表現(xiàn)為：胸部巨大占位4 例；胸部巨大占位伴肺不張、大量胸腔積液1 例；合并右肺中上葉膨脹不全、部分實變1 例。

手術(shù)方法：采用靜吸復合全身麻醉，90°健側(cè)臥位切開患側(cè)（其中3 例巨大腫瘤患兒采用90°健側(cè)臥位后指脈氧飽和度低于80%，改采用30°～45°側(cè)臥位，同時高頻通氣，維持指脈氧飽和度高于95%，順利開胸后再調(diào)整為90°健側(cè)臥位）。 3 例患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與胸壁及肺組織粘連嚴重，無法完整剝離，術(shù)中出血較多，予腫瘤大部分切除的同時行部分肺葉切除及肺葉修補術(shù)。 2 例患兒腫瘤有包膜，顏色蒼白，呈魚肉狀，質(zhì)地脆，血運豐富，發(fā)自于肺葉并與鄰近肺葉、胸腔壁、膈肌粘連生長。 仔細剝離腫瘤與肺組織粘連處，肉眼完整切除腫瘤，其中1例同時行肺葉修補術(shù)。 1 例術(shù)前診斷為CCAM，胸腔鏡下探查見肺組織與胸壁及右肺中葉、下葉粘連嚴重，腔鏡下完整游離困難，延長腔鏡切口，在胸腔鏡輔助下完整切除病變的右肺上葉。 1 例腫瘤復發(fā)患兒接受第二次手術(shù)時，術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面大量滲血，循環(huán)功能不穩(wěn)定，遂中斷手術(shù)轉(zhuǎn)回重癥監(jiān)護室。

圖1 典型病例一照片 A：術(shù)前胸部CT 檢查結(jié)果示右側(cè)胸腔占位，氣管向健側(cè)移位，心臟受壓； B：術(shù)后第3 天床旁胸部X 線片檢查結(jié)果，可見腫瘤切除術(shù)后右肺舒張滿意，胸腔引流管在位（箭頭）；C：術(shù)后1 周胸部CT 檢查結(jié)果可見右肺舒張滿意，氣管居中； D：術(shù)后1 個月床旁胸部X 線片檢查結(jié)果，可見右側(cè)大量胸腔積液并出現(xiàn)右側(cè)胸腔占位，氣管向健側(cè)移位；E：術(shù)中手術(shù)照片，典型特征為巨大腫瘤與胸壁粘連；F：切除的部分腫瘤組織，實性，無完整包膜； G：術(shù)后病理切片；電鏡下觀察腫瘤組織由纖毛上皮腺管及惡性間葉成分構(gòu)成（HE 染色，×40）； H：術(shù)后病理切片免疫組化染色提示細胞角蛋白陽性； I：術(shù)后病理切片免疫組化染色提示結(jié)蛋白陽性Fig．1 Preoperative and postoperative image of Case No．1

圖2 典型病例二照片 A：術(shù)前胸部CT 檢查結(jié)果，可見右中上肺野透亮度增高及多發(fā)大小不等囊樣透亮影，心臟受壓向左側(cè)移位； B：術(shù)后當天床旁胸部X 線片檢查結(jié)果，可見腫瘤切除術(shù)后右肺舒張基本滿意，氣管插管末端位于第2 胸椎，胸腔引流管在位； C：術(shù)后3 天床旁胸部X 線片檢查結(jié)果，可見腫瘤切除術(shù)后右肺中葉局限性不張，胸腔引流管在位； D：術(shù)后3 天床旁胸部X 線片檢查結(jié)果，可見腫瘤切除術(shù)后右肺舒張較好； E：術(shù)后1 年胸部CT 檢查結(jié)果，典型特征為雙肺舒張滿意，未見腫瘤復發(fā)； F：術(shù)中胸腔鏡下照片，典型特征為病變肺葉顏色較正常肺組織灰暗； G：術(shù)后病理切片電鏡下觀察腫瘤組織由纖毛上皮腺管及惡性間葉成分構(gòu)成（HE 染色，×40）； H：術(shù)后病理切片免疫組化染色提示細胞角蛋白陽性； I：術(shù)后病理切片免疫組化染色提示結(jié)蛋白陽性Fig．2 Preoperative and postoperative image of Case No．2

結(jié) 果

6 例中4 例術(shù)前伴嚴重呼吸困難，手術(shù)后癥狀短暫緩解，其中1 例家長拒絕化療，術(shù)后1 個月腫瘤復發(fā)，再次出現(xiàn)明顯呼吸困難表現(xiàn)，接受二次手術(shù)后死亡（圖1）。 3 例術(shù)后仍有呼吸困難癥狀，家屬放棄化療，最終死亡；1 例術(shù)前呼吸困難不明顯患兒術(shù)后癥狀得到進一步改善，接受阿霉素、長春地辛、環(huán)磷酰胺、順鉑化療效果較理想，已隨訪34 個月，一般狀況較好，定期復查胸部CT未見腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移，生長發(fā)育正常，活動情況與正常兒童無顯著差異；1 例Ⅰ型PPB 患兒未接受化療，已隨訪18 個月，定期隨訪胸部CT 未見復發(fā)、轉(zhuǎn)移，生長發(fā)育正常（圖2）。 術(shù)后早期并發(fā)癥：胸腔積液3 例，出血2例，對癥處理后均順利康復。 病理結(jié)果：1 例I 型PPB 腫瘤為囊性，表現(xiàn)為較薄的含氣囊腫，內(nèi)部可見細分隔；其余5 例Ⅲ型PPB 均為實性。 誤診情況：3例首診為肺炎；1 例首診為胸腔積液；1 例首診為CCAM，術(shù)前CT 提示為CCAM，術(shù)后經(jīng)病理證實為Ⅰ型PPB。

表1 胸膜肺母細胞瘤患兒的臨床特征與術(shù)后轉(zhuǎn)歸Table 1 Clinical characteristics and postoperative outcomes of children with pleuropulmonary blastoma

討 論

PPB 是一種極為罕見的、具有高度侵襲性的惡性腫瘤，好發(fā)于6 歲以下兒童，偶爾也可發(fā)生于成人［2，3］。 發(fā)病率通常無性別差異，占全部肺母細胞瘤的19%～30%，約占兒童肺部病變的2． 3%［4］。最近研究表明，DICER1（定位在14 號染色體q 臂）的基因突變可導致家族性PPB 的爆發(fā)，這是一種較為罕見的PPB［5，6］。 若患兒存在囊性腎瘤、卵巢性皮質(zhì)基質(zhì)腫瘤、膀胱或子宮頸胚橫紋肌肉瘤時，應(yīng)當引起臨床醫(yī)生的注意，因為此種情況下DICER1基因可能已經(jīng)突變，這會在一定程度上增加患PPB的風險，故應(yīng)積極進行基因突變檢測［7］。 PPB 通常位于肺邊緣，但也可能位于肺外（包括胸膜壁層、縱膈腔、胸部大血管區(qū)域淋巴結(jié)和橫膈膜），可發(fā)生在腦部、骨骼、肝臟、胰腺、腎及腎上腺等部位的轉(zhuǎn)移［8］。 近年有文獻報道1 例16 月齡患兒被侵及心臟，并成功接受手術(shù)治療的報道［9］。

一、PPB 患兒的臨床表現(xiàn)與診斷

小兒PPB 常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛等非特異性癥狀。 PPB 大部分起源于肺外，若伴有呼吸困難，多考慮為腫瘤體積過大造成的患側(cè)肺不張。 Ⅱ、Ⅲ型PPB 病灶?？衫奂翱v隔，導致大血管和心臟出現(xiàn)移位；累及鄰近肺組織及胸膜導致胸腔積液。 大多數(shù)患兒于6 歲以內(nèi)發(fā)病，平均發(fā)病年齡3．2 歲，約25%患兒有家族傾向。 本組患兒男女比例為1 ∶1，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛等，1 例伴肺不張、胸腔積液表現(xiàn)。 胸部CT 檢查是常見的診斷方法，磁共振主要用于腦部和骨骼掃描診斷有無遠處轉(zhuǎn)移。胸部CT 檢查對于Ⅱ型和Ⅲ型PPB 具有鑒別診斷的作用，但對于Ⅰ型PPB 與CCAM 鑒別較為困難。 Ⅱ型和Ⅲ型PPB 的胸部CT 表現(xiàn)為肺部巨大占位病變，病變可以是囊性、實性或囊實性。 小兒PPB 無特異臨床表現(xiàn)，少數(shù)患兒甚至無癥狀，臨床上容易誤診，以誤診為肺炎最為常見，確診依靠病理診斷。本組6 例患兒中5 例發(fā)生誤診，其中3 例首診為肺炎，1 例首診為胸腔積液，1 例首診為CCAM。

二、PPB 臨床病理分型與鑒別診斷

臨床上，根據(jù)大體標本和鏡下特點將PPB 分為3 型。 Ⅰ型PPB 為囊腫型，純囊性病變；Ⅲ型PPB為實體型，無上皮內(nèi)襯空間；Ⅱ型PPB 是Ⅰ型和Ⅲ型的混合型，由固體和囊性區(qū)域組成。 囊性成分被覆以良性上皮（可能是纖毛上皮）。 鏡下不但可見橫紋肌肉瘤成分，還可見纖維肉瘤、惡性軟骨結(jié)節(jié)等。 大多數(shù)腫瘤細胞波形蛋白（vimentin）陽性表達。 被覆囊腔的呼吸道上皮胞和陷入腫瘤實質(zhì)區(qū)內(nèi)的含氣腔隙只陽性表達細胞角蛋白（cytokeratin，CK）。 橫紋肌母細胞和肉瘤陽性表達肌特異性肌纖維蛋 白（muscle specific actin， MSA） 和 結(jié) 蛋 白（desmin）。 PPB 在病理形態(tài)上應(yīng)與肺母細胞瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤等相鑒別。 ①肺母細胞瘤，大多見于成年人，以咳嗽和痰中帶血為主要癥狀。 ?？梢娂毎松匣蚣毎讼录毎|(zhì)內(nèi)空泡，細胞中糖原豐富，多排列呈管腔樣，散在分布于幼稚間葉細胞中，間葉成分較多，細胞為圓形或短梭形，可有黏液樣變，部分間質(zhì)可以向骨骼肌、軟骨及骨分化。 ②胚胎性橫紋肌肉瘤，多發(fā)生在嬰幼兒期，以頭頸、腹膜后、泌尿生殖系統(tǒng)部位常見，軀干、胸腔少見。 主要為原始未分化間葉成分和早期幼稚發(fā)育階段的橫紋肌肌母細胞而無其他肉瘤成分。 ③炎性肌纖維母細胞瘤，發(fā)病不受年齡和性別限制，可發(fā)生于任何臟器，絕大部分臨床過程表現(xiàn)良性，病程惰性、遷延；少數(shù)可呈侵襲性生長，易復發(fā)，甚至遠處轉(zhuǎn)移；個別患兒可自發(fā)消退。 由梭形的肌纖維母細胞構(gòu)成，伴有漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性細胞浸潤。 ④原始神經(jīng)外胚層腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，發(fā)病部位以骨和軟骨組織多見。 由小圓形及短梭形的原始細胞構(gòu)成，彌漫分布，可見Homer-Wright 假菊形團。 PPB 的臨床侵襲性與病理類型相關(guān)，Ⅰ型總的生存率為80%～85%，Ⅱ型和Ⅲ型生存率為45%～50%［10］。 Ⅱ型、Ⅲ型容易發(fā)生復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。 本組6 例患兒中5 例為Ⅲ型，1 例為Ⅰ型。 4 例在半年內(nèi)死亡，2 例隨訪中，目前未發(fā)生復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

三、PPB 的治療方法

治療方案取決于腫瘤類型和臨床癥狀，目前國際上治療PPB 的常用方案包括手術(shù)、化療與放療［11］。 放療治療PPB 的效果尚不明確，有作者認為其僅限于治療高?；純海员M可能減少長期心臟損傷的可能［12］。 目前大多數(shù)學者認為Ⅰ型PPB 不需要化療；Ⅱ型、Ⅲ型和不能完整切除的PPB 患兒均需要術(shù)后聯(lián)合化療，有早期復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的患兒預后極差。 張大偉等［13］報告治療PPB 完整切除腫瘤是治療的關(guān)鍵，對于不能完整切除者和Ⅱ、Ⅲ型PPB 要聯(lián)合放、化療。 高欣鳳等［14］研究認為治療PPB 應(yīng)制定個體化治療措施，早期完整手術(shù)切除，必要時輔助化療。 而Zahir 等［15］主張先采用化療以減少腫瘤的大小，再給予手術(shù)切除，術(shù)后再行化療的方法。 PPB 常規(guī)需開胸手術(shù)，馬麗霜［16］等報告胸腔鏡手術(shù)治療CCAM 是安全可行的。 Ⅰ型PPB 與CCAM 術(shù)前CT 相似，近年也有采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療Ⅰ型PPB 的報告。 本組6 例患兒中1例在胸腔鏡輔助下完成。 本組病例術(shù)前伴有嚴重呼吸困難的PPB 患兒，手術(shù)只能暫時改善癥狀；未出現(xiàn)嚴重呼吸困難患兒，術(shù)后化療效果較好。 1 例Ⅰ型PPB 患兒誤診為CCAM，手術(shù)后確診，預后較好。 PPB 患兒家長報告與正常兒童家長報告對比：疼痛和惡心嘔吐得分與正常兒童無顯著性差異（P＞0．05），其余項目得分正常兒童均有顯著性差異（P＜0．05），顯示PPB 患兒生活質(zhì)量處于較低水平。

總之，小兒PPB 臨床表現(xiàn)無特異性，Ⅰ型PPB易誤診為CCAM，術(shù)后預后佳，Ⅱ、Ⅲ型PPB 患兒預后不佳。 早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)、后續(xù)正規(guī)化療是治療的主要方法。 由于本組臨床病例較少，有效治療方案尚有待于進一步研究證實。