小兒外科疑似或確診新型冠狀病毒感染患者的麻醉管理建議

胡瑤琴 黃瑾瑾 王金湖 唐達星 鈄金法 陳清江汪 偉 陳志敏 傅君芬 方向明 舒 強

由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引發(fā)的新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情已成為當前最為嚴重的公共衛(wèi)生問題，嚴重威脅著人民的健康。 兒童（尤其是嬰幼兒）疑似或確診感染者的氣道管理和圍手術期麻醉管理面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。 我們根據此次防疫中積累的兒科麻醉工作經驗，結合《疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的麻醉工作建議》［1］、國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》［2］、浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院發(fā)布的《New Coronavirus： New Challenges for Pediatricians》［3］等相關最新材料，起草了疑似或確診新型冠狀病毒感染患兒的麻醉防控管理策略及建議，旨在為麻醉及相關工作人員提供參考，保障患兒及醫(yī)務人員的安全。

新型冠狀病毒感染為乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防和控制措施進行管理。 一般認為經由呼吸道飛沫和直接／間接接觸是其主要傳播途徑，氣溶膠、消化道和母嬰垂直傳播等傳播途徑尚待明確。 麻醉科及相關醫(yī)務人員應接受新型冠狀病毒感染控制知識培訓，嚴格執(zhí)行標準預防方法，根據感染風險級別采取相應的隔離與防護措施，以避免病毒傳播。 對于新型冠狀病毒感染患兒的麻醉原則： ①確?；純航M織氧供充分； ②選擇對患兒臟器功能有保護作用的麻醉技術和藥物； ③在氣道管理過程中避免患兒嗆咳和躁動。

一、麻醉手術中心物資及人員的準備

新型冠狀病毒定點診治醫(yī)療機構應做好接收該類患兒急診手術的準備及預案。 原則上擇期手術應適當延期，限期手術建議全院多學科會診（multi-disciplinary team，MDT）后決定。 麻醉手術中心應備好有獨立出入口、負壓值在-5 Pa 以下的負壓手術間后方可開展手術。 如為非負壓的感染手術間，需關閉層流潔凈；條件許可時應臨時加裝空氣循環(huán)病毒滅活處理系統(tǒng)。 安排相對固定、經驗豐富的麻醉醫(yī)師和麻醉護士參與患兒管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員穿脫防護用品流程，熟練掌握新型冠狀病毒防護相關知識及防護衣物的穿脫方法。

接到疑似或確診新型冠狀病毒感染患兒需急診手術的通知后，應立即報備醫(yī)務科或醫(yī)院總值班，相關醫(yī)護人員應按照手術類型，將麻醉、手術所需藥品、耗材及器械等準備齊全，凡與該手術無關的物品一律搬離負壓手術間。 手術間門口應有醒目的“隔離手術”警示牌。 盡量精簡手術間內醫(yī)護人員，原則上由兩名兒科麻醉醫(yī)生（一線、二線醫(yī)生各一名）進行麻醉管理。 按照三級防護措施進行穿戴，穿戴完畢后由感染控制護士或防護督導確認合格后，方可接觸患兒。

二、麻醉方案建議及實施策略

（一）術前訪視與評估

術前麻醉醫(yī)生通過仔細審閱電子病歷、與主管醫(yī)生溝通及與家長交談等了解病情。 重癥患兒存在不同程度肺損傷、酸堿平衡失調、內環(huán)境紊亂、多臟器功能損害、免疫系統(tǒng)功能低下及使用腎上腺皮質激素等，都會對麻醉過程產生較大影響。 術前評估時需充分予以考慮，并做好應急預案，根據患兒病情制定個體化麻醉方案。 與隔離病房醫(yī)生及外科手術醫(yī)生做好交接和協(xié)調工作，患兒家屬簽署麻醉知情同意書。 視患兒情況給予麻醉前處理和用藥。 由于小兒?？摁[不合作，轉運過程中可能會增加唾液、飛沫傳播的風險，因此，強調充分鎮(zhèn)靜但不抑制呼吸（如咪達唑侖口服或右美托咪定滴鼻等）。術前生命體征穩(wěn)定的患兒轉運途中應佩戴一次性醫(yī)用防護口罩，一些存在基礎疾病的重癥患兒應加強轉運途中的監(jiān)測，必要時在呼吸支持下進入手術室。 轉運應走新型冠狀病毒感染患兒專用轉運通道，使用轉運艙或一次性大單包裹覆蓋，參與轉運的所有人員均須三級防護。

（二）麻醉設備用品管理及人員分工

麻醉用品使用一次性用具，如可視喉鏡鏡片、螺紋管、面罩、過濾器3 個。 組裝順序為：面罩-復合式人工鼻-直角彎頭-螺紋管-兩個過濾器分別置于吸入和呼出管路-麻醉機、呼吸球囊、吸引器連接管、吸痰管、呼氣末CO2采樣管、儲水槽等。 所有與該手術無關的儀器設備應推離負壓手術間，以盡可能減少污染。

參與麻醉手術人員（2 名醫(yī)生、3 名護士）應分工明確，避免混亂。 具體操作流程： ①一線麻醉醫(yī)生協(xié)助巡回護士按指定路線轉運患兒至負壓手術間（如情況允許，患兒戴醫(yī)用防護口罩，并用一次性大單覆蓋），設置監(jiān)護，開放靜脈通路； ②二線麻醉醫(yī)生再次對患兒進行評估（全身情況及有無困難氣道的評估）； ③洗手護士與巡回護士清點手術器械；④第二巡回護士按照二級防護穿戴后，在緩沖間內負責內外物品的傳遞。

（三）麻醉實施細則

鑒于小兒目前，確診新型冠狀病毒感染的患兒多為輕癥表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽），重癥患兒較少［4，5］。 因此，應針對患兒的基礎情況、感染程度以及手術需求選擇相應的麻醉方案。 麻醉方案制定的基本原則： 確?；純航M織氧供充分，選擇對患兒臟器功能有保護作用的麻醉操作和藥物，同時，在氣道管理過程中避免嗆咳和躁動。 實施： ①麻醉方案的選擇和實施：由于小兒多不合作，因此入室后為避免哭鬧致飛沫及可能產生的氣溶膠污染，采用靜脈給予鎮(zhèn)靜藥或面罩吸入七氟烷，開放靜脈通路。 ②ASAⅠ～Ⅱ級患兒，心肺功能穩(wěn)定，在滿足手術條件的基礎上，排除飽胃、腔鏡手術、頭面部、咽喉手術等基礎上，建議采用非氣管插管全麻復合神經阻滯麻醉／椎管內阻滯麻醉，保持患兒自主呼吸，同時采取緊閉面罩持續(xù)氣道正壓的方式（continuous positive airway pressure，CPAP）吸氧，加強監(jiān)測，并做好氣管插管的準備。 ③ASA Ⅲ級及以上和（或）符合重癥的患兒，建議采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，低流量密閉供氣下行小潮氣量（4 ～6 mL／kg）肺保護通氣策略、必要時血管活性藥物循環(huán)支持，術后建議保留氣管導管。 ④氣管插管由經驗豐富的二線麻醉醫(yī)生操作，爭取一次插管成功。 如遇困難氣道，應在首次氣管插管失敗后置入喉罩，避免反復嘗試氣管插管帶來的感染風險［6］。 ⑤氣管插管過程中的防護重點在于操作過程中盡量避免患兒嗆咳導致分泌物的噴濺。

除上述常規(guī)要求以外，需特別注意以下事項：①誘導前給氧：應在去除患兒帶入手術室的醫(yī)用防護口罩后面罩下吸入給氧。 ②麻醉誘導：快速誘導麻醉插管，充分肌松防止嗆咳。 用藥順序：咪達唑侖、異丙酚（或依托咪酯）、羅庫溴銨、芬太尼（或舒芬太尼）。 緩慢推注阿片類藥物，避免嗆咳。 強調用藥量足夠，羅庫溴銨可使用3 倍ED95 的劑量。待自主呼吸消失、充分肌松后行氣管插管。 ③開始進行氣管插管操作前加戴一層橡膠手套，插管完成后即刻摘除。 氣管插管使用可視喉鏡，避免近距離插管。 鏡片套上一次性透明可視喉鏡片套，使用后丟棄，手持式鏡柄套保護套（標本袋或無菌超聲探頭套，用橡皮筋扎緊封口），使用后丟棄保護套，再用過氧化氫消毒濕巾或酒精棉片反復擦拭消毒。④導管深度判斷：可通過觀測導管距門齒刻度、雙側胸廓起伏程度、呼吸機呼末二氧化碳波形以及呼吸參數(shù)進行綜合判斷，嚴重肺部病變患兒不易通過聽診呼吸音判斷導管深度。 ⑤對存在口腔分泌物患兒，若無呼吸道梗阻情況，建議完成氣管插管后再行氣道吸引。 停用中心吸引，啟用電動吸引裝置，采用密閉的吸引系統(tǒng)進行氣管內吸引，防止分泌物污染。

（四）麻醉維持策略

麻醉維持建議選擇靜脈泵注右美托咪定＋異丙酚＋瑞芬太尼，間斷追加肌松劑。 術中加強監(jiān)測，必要時監(jiān)測有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓，維持血流動力學穩(wěn)定。 重癥患兒可能存在急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、酸堿平衡失調和電解質紊亂等，需嚴密監(jiān)測、及時處理［7］。

（五）拔管與轉運

手術結束后，非氣管插管全身麻醉復合神經阻滯的患兒，觀察一段時間無特殊情況后可直接送往隔離病房繼續(xù)治療。 氣管插管全身麻醉的輕癥患兒，病情穩(wěn)定者在加強監(jiān)測的前提下，于深度鎮(zhèn)靜下拔除氣管導管。 在患兒沒有清醒之前完成吸痰操作，拔管前靜注適量利多卡因，用2 塊溫濕紗布蓋住患者口鼻部，避免因嗆咳所產生的分泌物噴濺。拔管指征：自主呼吸規(guī)則，潮氣量6 mL／kg 以上，呼氣末二氧化碳分壓在50 mmHg 以下，不建議使用拮抗劑。 做好完善的術后鎮(zhèn)痛，減少拔管后哭鬧躁動。 拔管后繼續(xù)在手術間觀察一段時間，待清醒評分5 分及以上，直接送往隔離病房繼續(xù)治療。 重癥患兒送出手術間前建議適當加深麻醉或追加適量肌松劑，避免轉運途中患兒蘇醒掙扎，保留氣管導管直接轉運至隔離監(jiān)護病房，繼續(xù)加強呼吸支持、預防繼發(fā)感染、及時進行臟器功能支持，必要時給予ECMO 支持［8，9］。

疑似或確診新型冠狀病毒感染患兒術后轉運需按防控要求，在防護艙內（若無防護艙則用一次性大單包裹覆蓋）返回負壓病房或醫(yī)院隔離病房。術后轉運人員應重新穿戴隔離防護設備，采取三級醫(yī)療防護措施用原轉運推床按專門通道、路線進行轉運，轉運后按污染區(qū)要求實施消毒后方可返回手術室。

三、手術結束后特殊處理

所有醫(yī)用垃圾嚴格按照要求丟棄入黃色醫(yī)療廢物垃圾袋或桶，并做好“新型冠狀病毒感染”特殊標識。 所有麻醉設備均需嚴格消毒，包括：麻醉機常規(guī)使用麻醉消毒機消毒，可視喉鏡使用過氧化氫消毒濕巾反復擦拭消毒，麻醉車及其他麻醉設施使用過氧化氫消毒濕巾擦拭消毒，由感控小組檢查及記錄消毒情況，以便回溯。 正確脫除防護用品，建議在感染控制防護督導指導下進行。 防護衣物應丟棄于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，包裹后放置在指定區(qū)域。

四、參與麻醉手術醫(yī)護人員的感染防控

所有醫(yī)護人員均為潛在感染者，患兒血液、體液、分泌物、排泄物等均具傳染性，必須進行隔離。麻醉科醫(yī)護人員必須防止經血液和非經血液感染的傳播途徑。 手術期間盡量與手術操作臺保持一定距離，防止臺上患兒血液噴濺污染。 應謹慎回收麻醉操作中的銳器，防止刺傷，一旦出現(xiàn)應立即啟動醫(yī)源性職業(yè)暴露處理流程。 同時，要重視接觸疑似或確診病例后的追蹤和管理。 接觸疑似或確診病例后，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，應及時檢查血常規(guī)、C 反應蛋白和肺部影像學，及時報備科室醫(yī)院并在家隔離。 科室應由專人負責登記醫(yī)護人員的觀察病例情況及每天進行追蹤觀察，報備醫(yī)務科，以便安排下一步診治。

綜上所述，小兒（尤其是嬰幼兒）疑似或確診新型冠狀病毒感染者在氣道管理和圍手術期麻醉管理時有其特殊性，臨床麻醉應嚴格遵循新型冠狀病毒傳染病防護要求，在氣道管理和各種操作過程中避免被動感染；同時，應確?；純航M織氧供充分，發(fā)揮麻醉學科在臟器功能保護方面的優(yōu)勢，提高新型冠狀病毒感染患兒的救治與疫情防控效果。