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    肺臟肉芽腫性疾病概述

    2020-02-28 05:52:19孫昆昆何權(quán)瀛
    臨床內(nèi)科雜志 2020年10期
    關(guān)鍵詞:組織細(xì)胞血管炎壞死性

    孫昆昆 何權(quán)瀛

    肺臟肉芽腫性疾病是臨床病理工作中較為常見的病變,包括一組不同病因的疾病,其疾病譜廣泛,由于該病的治療及轉(zhuǎn)歸截然不同,因此正確診斷尤為重要。臨床上,肺臟肉芽腫性疾病常需取組織進(jìn)行病理檢查。在病理診斷上,不同病因的肺部肉芽腫性疾病在病變分布、肉芽腫形態(tài)、有無(wú)壞死及壞死形態(tài)、浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞等方面各具特點(diǎn),對(duì)鑒別診斷有重要意義;有時(shí)需結(jié)合臨床、影像學(xué)表現(xiàn)綜合診斷,尤其是對(duì)于一些小的活檢標(biāo)本(如支氣管黏膜活檢、超聲支氣管鏡活檢、穿刺活檢標(biāo)本等)。而感染性肉芽腫性疾病還需行特殊染色。

    肉芽腫性疾病按照病理病因可以分為3類:感染性疾病、非感染性疾病及腫瘤性疾病。

    一、感染性疾病

    感染性疾病包括結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌、真菌、寄生蟲及少見細(xì)菌感染。

    結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌表現(xiàn)為干酪樣壞死性肉芽腫或數(shù)量不等的非干酪性肉芽腫[1-2]。干酪樣壞死性肉芽腫鏡下病變中心為粉染、顆粒狀、組織結(jié)構(gòu)徹底消失的凝固性壞死,周圍可見纖維母細(xì)胞、數(shù)量不等的上皮樣組織細(xì)胞、Langhans巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。抗酸染色用于顯示分枝桿菌(結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌),需要在高倍鏡(400倍)甚至是油鏡下仔細(xì)尋找,多位于壞死與存活組織交界處,有時(shí)在壞死中心或組織細(xì)胞內(nèi)可查見分枝桿菌。具體分型需要借助聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、二代測(cè)序(NGS)等分子生物學(xué)方法。

    肺部真菌感染中的常見真菌包括隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、芽孢霉菌、曲霉菌等,其發(fā)病具有地域差異,為條件致病菌,更常見于免疫力低下患者。該病的鏡下表現(xiàn)因患者免疫狀態(tài)而異,從無(wú)反應(yīng)到膿腫形成和纖維干酪性肉芽腫。具體表現(xiàn)為組織變性、壞死伴有灶片狀中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),小膿腫形成,可見泡沫狀組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞反應(yīng)。六胺銀、過(guò)碘酸-雪夫(PAS)和黏液卡紅染色可以協(xié)助找到病原菌。六胺銀染色可以顯示真菌菌絲和孢子的大小、結(jié)構(gòu)、分枝等;PAS染色可以顯示真菌菌絲和孢子;黏液卡紅染色可顯示隱球菌厚的黏液莢膜。肉芽腫性疾病中的隱球菌主要存在于巨噬細(xì)胞內(nèi),平均直徑4~7 μm;曲霉菌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)包括:菌絲體細(xì)、長(zhǎng)、有隔,平均直徑4 μm,并有45°分枝,菌絲體大多從病變中心向周圍呈放射狀分布,菌絲體之間大致平行;毛霉菌菌體寬、波狀、無(wú)分隔、呈鈍角分枝;念珠菌可見假菌絲;芽生酵母菌無(wú)分枝。

    肺部細(xì)菌感染可表現(xiàn)為化膿性炎癥,鏡下表現(xiàn)為組織變性、壞死,伴有灶片狀中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),膿腫形成,其間可見泡沫狀組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞反應(yīng)。常見的細(xì)菌感染很少引起肉芽腫性炎,但少見細(xì)菌或在特殊患者中可引起化膿性肉芽腫,如假鼻疽伯克霍爾德氏菌(類鼻疽病)、豬布魯氏菌(布魯氏菌病)和其他少見細(xì)菌(洋蔥伯克霍爾德氏菌、安德森假單胞菌)[3]等。革蘭染色有時(shí)可以勾勒出病原菌形態(tài),但更多的時(shí)候需要細(xì)菌培養(yǎng)等其他方法明確診斷。

    二、非感染性疾病

    非感染性疾病包括結(jié)節(jié)病、壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病、Wegener’s肉芽腫、肉芽腫性多血管炎(GPA, 曾被稱為Wegener’s肉芽腫)及嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA,曾稱為Churg-Strauss綜合征)、外源性過(guò)敏性肺泡炎等。

    結(jié)節(jié)病[4]是一種全身性免疫性非干酪樣肉芽腫性疾病,其診斷需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和病理組織學(xué)表現(xiàn)。鏡下診斷依據(jù)為非干酪性肉芽腫,肉芽腫沿淋巴回流分布(支氣管、細(xì)支氣管周圍和胸膜下等淋巴回流區(qū)域)。肉芽腫邊界清楚,并伴有層狀纖維化,相鄰肉芽腫有相互融合、形成融合性結(jié)節(jié)的傾向。偶見肉芽腫中可含有纖維素樣壞死,但不存在真正的干酪樣壞死。多核巨細(xì)胞內(nèi)可見各種包涵體,如結(jié)晶、嗜酸性星芒狀小體、貝殼狀小體和空泡。

    Wegener’s肉芽腫是一種少見的、系統(tǒng)性的、以炎癥和血管炎為特點(diǎn)的肉芽腫性疾病,典型表現(xiàn)是在肺臟和腎臟病變后累及頭頸部。局限性Wegener’s肉芽腫是指病變局限于肺臟,即肺臟是唯一的受累器官。雙側(cè)肺臟多發(fā)性結(jié)節(jié)狀病變常伴空洞形成、實(shí)性結(jié)節(jié)狀肺實(shí)變區(qū)和地圖樣壞死。病變組織切面色澤黑紅,急性肺出血時(shí)肺臟斷面有血性液體溢出。鏡下主要組織學(xué)改變?yōu)榉螌?shí)質(zhì)壞死、肉芽腫性炎和血管炎。肺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞聚集的微膿腫形成或大片地圖樣不規(guī)則狀壞死,壞死灶呈嗜堿性深染,有大量壞死的核碎片。肉芽腫性炎表現(xiàn)為巨細(xì)胞散在分布或呈松散的簇狀分布,亦可見柵欄狀排列的組織細(xì)胞或巨細(xì)胞沿地圖樣壞死灶或微膿腫邊緣分布。壞死性血管炎可同時(shí)累及動(dòng)脈和靜脈,可引起肺泡出血和間質(zhì)纖維化?!安±砣?lián)征”為壞死性血管炎、累及上呼吸道和肺臟的非化膿性壞死及灶性腎小球腎炎。

    GPA、EGPA的肉芽腫可表現(xiàn)為單個(gè)散在的多核巨細(xì)胞、松散的小肉芽腫結(jié)節(jié),或是壞死周圍柵欄狀排列的肉芽腫,以及微膿腫周圍環(huán)狀排列的肉芽腫,一般不出現(xiàn)結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。

    三、腫瘤性疾病

    腫瘤性疾病包括Langerhans組織細(xì)胞增生癥等。病變主要位于雙肺上葉,在細(xì)支氣管周圍呈結(jié)節(jié)狀分布,或形成空洞性病變。疾病晚期可出現(xiàn)海星狀瘢痕樣改變,甚至呈特征性的蜂窩肺樣表現(xiàn)。在鏡下,淋巴細(xì)胞及大量嗜酸性粒細(xì)胞背景中可見單核組織細(xì)胞樣Langerhans組織細(xì)胞,散在多核巨細(xì)胞。

    綜上所述,肺臟肉芽腫性疾病的病理學(xué)表現(xiàn)多為非特異性改變,必須仔細(xì)進(jìn)行病原學(xué)檢查,密切結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn),才能得出較為準(zhǔn)確的診斷,為臨床治療提供依據(jù)。

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